各位同道大家好，我今天主要讲两个大的提纲，其一是我对银屑病的认识思考，其二就是临证经验的一个分享。那么银屑病是个老生常谈的问题，也是令人非常头疼的，其实我了解的已经有很多专业人士，放弃这个病了，他们就跟病人说了，别治了没什么好办法。但是病人呢？我也在一个病人群里头，我也有时候看他们的一些信息，他们很痛苦，所以我觉得对于我们这个专业来说，应该是不离不弃。我相信每个大夫都有一些不成功的经验，那么我们要在这些不成功当中，吸取些教训总结。主要就是针对银屑病的患者我们还能为他们做些什么，对吧。
那么为什么咱们治疗效果不好呢？主要是因为有些是认识的不够、不透。另外，随着年龄增加，经验的不断积累，思考也不断会深入，可能有些问题就会迎刃而解。尽管如此，我想我们对银屑病的认识还是一个未知大于已知这样一个情况。那么对于这样一个顽固的病，那天博老说《诸病源候论》的论述是比较早的，实际上最早我看《山海经》也有一些关于它的认识，古人就经历了一个从外因到内因的这样一个过程，特别在明清以后，又确立了一个血分的这么一个认识。这是核心的一个认识，以及现代的赵炳南，朱仁康，金起凤，秦万章等等，都基本上基于血热作为核心机制。白疕赵老从字形结构上是病字头加上匕首的匕，如同匕首刺入皮肤一样就形容它的顽固。那么我想白疕实际上是一把使人得病的刀，身上带着刀的一种病，这是我的理解。
早在《诸病源候论》里头就把这个病记载为干癣，现在的日本和韩国都仍然是干癣，当然它是有对应的。他为什么干呢？他实际存在的内脏干、皮肤干，还有津液干、血分干。特别是女性，我觉得是血虚导致更多一些。男性也特别要注意保护津液。所以我处方当中，特别是在治疗后期，我特别重视男女之间的区别，就是补津液和养血的一些区别。那么这个干是什么导致的呢？我认为是风盛则干，外感的风所致津伤的干，血热则干，血燥则干。这个干还可以由于什么？由于脾胃虚弱，湿热内蕴所以不能很好地化开，那么也可以导致干。所以这就直接影响我们的辨证。所以发病特点的是什么呢？我们说从儿童到老年、从头到脚、从表到里，都会有影响。比如可以引起舌头的问题，或者伴有肠道问题如溃疡性结肠炎。差不多有20年前我的一个病人，印象非常深，银屑病的患者，因为比较相信我们，他就每次都住院，但是老说大便稀，当时我们就说你大便稀肯定效果不好吧，吸收的不好啊。当时就没有想到给他做个肠镜，我们那时候还一直坚持用传统的清热凉血解毒治疗，当时没有认识到这种下利，其实我们可以用《伤寒论》里解决下利的一些方法。所以到了近年来，我的认识有提高以后，针对这种病人的处理就比较得心应手了。
说到从表到里，当初西医系统也有人做过调查，包括冠状动脉的问题，高血压的问题，脂肪肝的问题等等，咱们虽然没有那么透彻，但确实是一个由表到里的系统性问题，包括关节的问题对吧。那么大家想想，这种病为什么一来，要不然就像雨点一样，要不然就像斑块一样，或者大片，这些他都不是没有道理的，所以这个病还是有很多的研究的地方。那么当然，这个中医治疗的特点的当然肯定大家就知道了，整体调节、辨证论治、降低副作用等等，这些我就不提了，方法很多，内外治共同联合。
它的病因有外因和内因，首先说外因方面，我们有没有想到风邪导致这个病的特点呢，先从风的这个基本的特点开始，他是阳上的，发于上部的，善行而数变的，发于关节的伸侧，因为风直接吹的是关节的这个外面不是关节的内面，这种病人，一般的就是发的较快，比较迅速，用药以后很快就消退，这个是风邪导致的特点。比如说像小孩儿啊，或者是一些青年。如果是年纪比较大一些，60岁以上那些晚发的银屑病，这种的更少一些，像一些老年人，那就属于另外一种情况了。风邪导致的特点一般是点滴状的比较多，迅速蔓延到全身的也有。风邪导致的一般来说，撤的比较快。那么如果是寒邪导致的，他的这个特点就是侵袭关节，关节银屑病十个有八个人特别怕冷，他疼痛一般有定处，我们受明清以后温病学派理论的影响，咱们很少问寒实际上。其实有些病人就是即使寻常型的斑块型的，他也冷，所以咱们千万不要忽略问寒热，问有汗没汗。而且它颜色不是很红这也是它的特点。如果是湿邪导致的病情特点就是且好不了呢，湿重如裹，这种病人一般现在都是些粘液质，也可能有脾虚湿盛的，也有湿热的，缠绵反复不愈，且偏于下肢，有的认为是叫渗出性的，说有渗出，好像是有西医书上有这么说的，用咱们中医的解释呢，还是寒湿邪有关系？他一般是下部的阴部的，对吧？有的还肿胀。比如皮损在阴茎的，还有那一些只有龟头的，以及皱褶部位比较多的。如果是燥邪的特点，皮损一般不是很红也不是很厚，一般是薄薄的，干干的，病人的大便干，口也干，皮肤整个伴有一派阴虚的人的特征。脱屑也不是那么粘腻，就是细细的。那么火邪来的特点就是比较快，几天之内发展起来，先从头面，瘙痒很厉害，他一般的是上半部比较多一些，主要侵袭中焦和上焦，内火导致一般也是在胸膈以上，会迅速变化甚至发展成红皮的。
内因我体会从心、肝、脾胃、肾虚、气血虚损的角度比较多一些。大家想一想，比较焦虑的走肝，还有不要忽略肾虚的情况，那么有这么多种复杂的内因，那么就要碰撞出很多情况。所以我们原来认识是以血分论治为主，特别是在明清以后也分血热血瘀血燥。其实关于瘀，是因虚而瘀还是因热而瘀，都可以致病的，因瘀又可以导致虚，这个大家很容易理解，那么就能碰撞出很多的情景。为什么说不好治，它就是因为机制复杂，所以的很难治好。另外咱们在抓辨证到底对不对，那就是为什么有时候药到病除，有时候中药吃三五个月也不见好，那就是咱们还是没有看透。所以我认为，辨证除了这个经典的血热、血瘀、血躁以外，咱们的思路不要太窄，包括比如说湿热、胃肠积热、肝胆湿热、脾虚湿热、包括肾阳虚，表阳虚等等那些情形，如果都认识透了的话，效果就好。前几天，我就用温肾阳活血法治疗了一个病人，一周以后回来反馈就挺好，两周以后他就觉得更好，我也用附子，麻*、桂枝这一类的，所以我觉得你只要辨证对了，那么效果就好。比如像阴虚瘀热论、玄府瘀痹论，阳虚寒盛论等等，这些都是值得咱们探讨一下。
辨证首先我认为八纲辨证，六经辨证，气血辨证，阴阳辨证，这些都是不可缺的，经络辨证、三焦辨证、卫气营血辨证，那么除此之外，还要有宏观辨证与微观辨证，整体辨证与局部辨证的结合，症状与体质的结合。你不能说这个病得了以后，这个人本来体质是脾胃虚寒的，说大夫我老胃怕寒，我就是一吃凉的就不行，治疗你什么体质我都不管，我就是照着这个凉血解毒，就是照这个治，那不行。还有关于皮损和舌脉，那要经历很长时间的一个摸索。有时候你要知道他这个人不光得牛皮癣，他还有脂肪肝，还有代谢病等等，那么他是一个整体，这个皮损和舌脉如果到了一定的境界的话，应该是一致的。所以有一段时间，我觉得这个舌脉和皮损有点儿不搭，但实际上看多了，还是觉得舌和这个皮损起码是搭的。是你能够认识到一致了，之后慢慢这个脉，有时间的话我觉得深入一下也是非常有道理的。在整体和局部的时候，我还重视什么？比如说这一块儿皮损，是有多少热，有多少瘀。那么就都根据这个来下方子。这个我觉得也是很重要，这个时候有多少热，我用丹皮、赤芍，还是用桃仁、红花、三棱、莪术，还是什么情况。甚至根据他局部损害，也能反映出来，还是他的证型，正多邪少，还是邪盛正虚。
因此这就是一个非常微妙的东西，实际上虽然没有完全的一个量化，但是我们在四诊合参加上局部的时候，自己可以量化一些。另外这个体质的问题还是要非常重视，因为什么呢，你治了半天，最后你说它本来人就没有精神，什么都不想干，本来麻*附子细辛汤这种体质，那么如果一味给他非得要犀角地*汤，那这个证型就不对。所以后期还要注意调整体质的问题。另外这个经络辨证，包括头上，发现头部的牛皮癣，有一次，我们有一次半天门诊看了好几个，都实际都在头的少阳经，耳朵旁边儿这一带，确实有道理。包括掌跖脓疱病分布在手脚哪些部位，代表哪些脏器的问题我觉得都值得探讨。（未完待续）
医院皮肤科聚友会