原发性肝癌
全世界恶性肿瘤发病率肝癌居男性的第7位，女性的第9位，在西、中和东非肝癌是主要恶性肿瘤，在南非和东南亚是居第2位的常见恶性肿瘤，但在欧美大部分地区、北非和中东部是罕见肿瘤。在我国多见于东南沿海。年我国肝癌发病率统计，城市为第3位，农村为第2位。每年有11万人死于肝癌，其中男性8万，女性3万，占全世界肝癌死亡人数的45%。与肝癌发生密切相关的因素有乙型肝炎病毒（HBV）感染、*曲霉素和饮水污染等。如医院住院肝癌病人中的HBsAg阳性率达69.1%（/）。病毒性肝炎我国以乙型为主，原苏联则丁型甚多。通常，发病率越高的地区肝癌病人的年龄越低，如非洲约30～40岁，我国40～50岁，美国55～65岁，同时男性比例也较高。原发性肝癌恶性程度高，起病隐匿，发展迅速，来就诊者90%以上是中晚期病人。原发性肝癌以肝细胞癌为主。中医院～年收治例，其中例属中晚期。有病理确诊的例中，肝细胞癌例，胆管细胞癌5例。我国肝细胞癌（HCC）与HBV的关系密切。亚临床肝癌分析见85%伴肝硬化。我国亚临床肝癌中约63%有肝炎史，肝炎史的中位时间为10年，即通常肝癌在第1次感染HBV后10年发生，通过母婴传播成为HBV携带者则更长。目前认为HCC有一相对较长的自然病程，至少2年以上。
肝细胞癌本身的自然病程：
早期亚临床期：中位时间约10个月，仅AFP轻度增高，肿瘤长至1～2cm所需时间。
亚临床期（Ⅰ期）：即亚临床肝癌诊断成立至症状出现，约8～9个月。约90%可获得早期肿瘤切除，术后5年生存率可达60%～70%，而2cm及以下的5年生存率达90%。
中期（Ⅱ期）：指由症状与体征出现至*疸、腹水、远处转移出现，约4个月。肿瘤直径已达9～10cm，门静脉支内已有癌栓，此期20%左右有切除可能，切除后5年生存率仅20%。
晚期（Ⅲ期）：指*疸、腹水，或远处转移的出现至死亡，仅约2个月。此期已缺乏有效延长病人生命的治疗办法。
肝痛、纳差、乏力、消瘦、发热、*疸等为肝癌的常见症状，但这些大多已属中晚期症状。
肝痛：可由肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加，或包膜下癌结节破裂，或肝癌结节破裂出血等所致，分别表现为持续性钝痛，呼吸时加重的肝痛和急腹痛。
纳差：常因肝功能损害，肿瘤压迫胃肠道等所致。腹胀则可因肿瘤巨大、腹水以及肝功能障碍引起。
乏力、消瘦：可由恶性肿瘤的代谢产物与进食少等引起，严重者可出现恶病质。
腹块：表现为左肝的剑突下肿块和右肝的肋下肿块，肝区之肿块常呈巨块型，质地坚硬，有时可触及多数结节，或巨块兼有较小的结节，一般在结节部位并无明显压痛，除非已有包膜破裂或有肝包膜浸润。此外，少数病例在肿瘤结节部位可闻及血管杂音。常伴有肝硬化体征如肝掌、蜘蛛痣、红血管痣、腹壁静脉曲张。
发热：可因肝瘤坏死、合并感染以及肿瘤代谢产物引起，如无感染证据者称为癌热，多不伴寒战，偶有弛张型高热39℃或40℃，伴寒战。
*疸：不论梗阻性、肝细胞性，不论肿瘤大小，均为晚期表现。
咯血：癌栓由门静脉进入冠状静脉、食管胃底静脉可引起食管静脉曲张破裂出血。
腹水：为晚期征象，90%患者出现腹水后生存期不超过2个月，多数为肝硬化基础上癌栓阻塞门静脉或肝静脉所致。腹水除量的多少外，还有紧张度之别，门静脉主干癌栓引起者常迅速增长为张力较大的腹水。肝静脉或下腔静脉癌栓引起的腹水严重，且常伴肢肿、腹痛。另外，有因肝癌结节破裂引起的血性腹水，以及癌浸润引起的癌性腹水。
脾大：可因肝硬化门静脉高压，或静脉瘤栓所致。
肝肿：常为病情较重的表现，可由低蛋白、腹水等引起。
此外，尚有出血倾向，如牙龈出血、鼻出血。
容易忽略的肝癌症状有腹泻、右肩痛。腹泻应想到肝癌之可能，它可因肝癌合并功能障碍，或合并门静脉癌栓所引起。右肩痛可由于右肝膈顶部肝癌刺激横膈所致。另外，有时病人常因右肝一个不大的肝癌包膜下癌结节破裂而酷似胆囊炎。亦有因右肝癌小结节破裂，少量血液流至右下腹而误诊为阑尾炎。
一组经病理证实的例肝癌的主要表现：肝大91%，上腹包块85%，肝区痛69%，消瘦42%，上腹胀30%，乏力20%，发热15%，腹水11%，*疸9%，脾大9%，肩背痛4%，急腹痛4%，腹泻3%，呕吐2%，踝肿1%，黑粪便血25%，呕血＜1%，瘙痒＜1%，无症状1%。
中医学的“痞气”、“癥瘕”、“癖*”等与肝癌相似。引起这些病的病因病机，主要为外受寒气、湿邪、湿热，加之饮食不节，脾胃损伤；或因情抑郁，肝气郁滞，气滞血瘀，结而成积，脾阳为湿所困，湿郁化热，蒸郁而生。《灵枢·百病始生》说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”“虚邪之中人也，始于皮肤……入则抵深……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。”“湿气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”又谓：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”所以与肝癌有关的病机是内有脏腑气虚血亏，脾虚湿困，气滞血瘀；外有六淫邪毒入侵，虚邪中入，邪凝毒结，日久成积所致。
1.病理诊断
（1)肝组织学检查证实为原发性肝癌者。
（2)肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。
2.临床诊断
（1)无其他肝癌证据，AFP对流法阳性，或放射免疫法≥μg/L，持续4周以上，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤，及转移性肝癌者。
（2)影像学检查有明确的肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具下列条件之一者：
①AFP≥μg/L；
②有典型的原发性肝癌影像学表现；
③无*疸而ALP或GGT明显增高；
④远处有明确的转移性病灶，或有血性腹水，或腹水中有癌细胞；
⑤有明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。
原发性肝癌目前临床确诊时，中、晚期病例占90%以上，其中以中医药治疗为主，或中西医结合药物治疗者占92%以上。因此，中西医治疗成为肝癌最基本的治疗方法之一。根据大量资料统计分析及著者临床实践来看，中西医治疗原发性肝癌确有一定疗效。总的来说，1年生存率约10%～20%。据报道，Ⅱ期肝癌患者，未治组（接近自然生存期）的1年生存率20%；中医药治疗组为36.5%，从统计上来看有显著差异。中医药疗效还优于单纯化疗。中医药适用于各期肝癌患者，除单纯中医药治疗外，还可与手术、化疗或放疗相结合。
肝癌由于症情复杂，并发症多，不同病程阶段有不同的表现，故辨证类型也不完全一样，现仅将常见证型归纳如下：
1.肝气郁结型
主证：两胁痛，右胁胀痛、坠疼，胸闷不舒，生气后加重，饮食见少，肝大，舌苔薄白，脉弦。
辨证：瘀毒互结，肝郁气滞。
治则：化瘀解毒，疏肝理气。
中成药：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。癥消癀，每次1g，每日3次。参灵胶囊，每次4粒，每日3次。
汤药：以伟达5号方加减：柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草6g，川芎6g，香附6g，当归10g，炙罂粟壳10g，延胡索10g，川楝子10g，台乌药10g，青皮6g，白术10g，茯苓10g，郁金10g，甘草4g。
按语：肝主疏泄条达，肝气不疏，阻于胁络，故见胁肋胀痛；疏泄失常，气机不畅而胸闷不舒；肝郁困脾，脾运失司故纳少；气滞则血瘀，故可见胁部肿块。治以疏肝理气法。以柴胡、郁金、香附、青皮疏肝理气，解郁止痛；当归、白芍、柔肝养血；白术、茯苓、甘草健脾和中。
2.肝郁脾虚型
主证：胁痛如刺，痛引腰背，痛处固定，入夜更剧，胁下痞块巨大，消瘦纳少，舌质暗，有瘀点、瘀斑，脉沉细或涩。
辨证：瘀毒互结，肝郁脾虚。
治则：化瘀解毒，疏肝健脾。
中成药：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次。癥消癀，每次1g，每日3次。参灵胶囊，每次4粒，每天3次。
汤药：以伟达2号方加5号方加减：太子参20g，白术10g，茯苓10g，扁豆12g，怀山药20g，薏苡仁15g，川续断10g，补骨脂10g，红枣6枚，生姜3片，柴胡10g，白芍药12g，枳壳10g，川芎6g，香附6g，当归10g，炙罂粟壳10g，延胡索10g，川楝子10g，台乌药10g，青皮6g，炙甘草6g，降香10g，三棱10g，莪术10g，生牡蛎30g，郁金10g，炮穿山甲10g。
按语：气郁日久，必生瘀血，阻于肝络则肝郁，不通则痛，故肿块日大，胁痛如刺，痛处不移；肝血为阴，夜为阴时，故瘀血入夜则痛剧。脾虚故消瘦纳少。治以疏肝健脾，行气活血，化瘀消积法。太子参、白术、茯苓健脾，柴胡、白芍药、枳壳、香附、川楝子、台乌药、青皮疏肝理气，三棱、莪术、赤芍活血攻瘀，降香、延胡索、郁金理血行气止痛；当归、白芍养血柔肝；炮穿山甲、生牡蛎养阴软坚消积。
3．湿热结毒型
主证：病势加剧，发热出汗，心烦易怒，口干口苦，身*目*，胁肋刺痛，腹胀腹满，恶心纳少，便干尿赤，舌质红绛而暗，舌苔*腻，脉弦滑或滑数。
辨证：肝胆湿热，瘀毒内结。
治则：清热利胆，化瘀解毒。
中成药：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。癥消癀，每次1g，每日3次。
汤药：以伟达7号方加减：茵陈30g，白英30g，白花蛇舌草30g，茯苓15g，猪苓10g，白术10g，泽泻10g，丹参10g，郁金10g，虎杖15g，金钱草30g，姜*15g，栀子10g，牡丹皮15g，蒲公英30g，半枝莲30g，厚朴10g，大腹皮10g，莱菔子15g。
按语：肝郁气滞日久，气有余便是火，故气郁日久，化热化火，火热蕴于肝胆，致烦躁易怒，口干口苦，湿热阻于胆道而身目发*，舌脉均显瘀毒湿热之症。茵陈、白英、白花蛇舌草清热利湿、利胆消肿、利水通淋解毒；茯苓、猪苓、白术、泽泻、丹参健脾利水渗湿、扶脾泄热、活血化瘀，郁金、虎杖行气解郁、凉血清心、利湿解毒、活血止痛，金钱草清利湿热退*，姜*疏肝利胆而行血，虎杖、栀子、牡丹皮、蒲公英凉血解毒、清热泻火，厚朴、大腹皮、莱菔子行气导滞而消胀。
4．肝阴亏损型
主证：胁肋隐痛，绵绵不休，纳少消瘦，低热盗汗，五心烦热，头晕目眩，*疸尿赤，或腹胀如鼓，青筋暴露，呕血，便血，皮下出血，舌红少苔，脉虚细而数。
辨证：瘀毒互结，肝阴亏损。
治则：化瘀解毒，养血柔肝，养阴益血，出血者凉血止血。
中成药：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。癥消癀，每次1g，每日3次。参灵胶囊，每次4粒，每天3次。
汤药：以伟达15号方加减：熟地*25g，白芍15g，当归10g，山茱萸12g，山药12g，杜仲15g，川续断15g，益智仁10g，何首乌15g，桑椹子15g，枸杞子15g，女贞子15g，桑寄生15g，旱莲草15g，远志10g，酸枣仁10，生龟板20g，生鳖甲20g，牡丹皮15g，青蒿10g，沙参30g，生*芪20g，茯苓皮30g，半边莲30g。
按语：毒热之邪属阳，阻于肝胆易耗伤肝阴，日久肝血亏耗，气阴两虚，故胁肋隐痛；阴虚内热，兼以邪毒蕴内，故见烦热、低热、*疸及出血诸症；肝气横逆，则脾虚不运，水湿不化，腹内停水致腹胀如鼓、肢肿。治以养阴柔肝，益气养血。熟地*、女贞子、旱莲草、生龟板、生鳖甲、山茱萸滋阴清热，白芍、当归养血柔肝，牡丹皮、青蒿、生龟板、生鳖甲滋阴清虚热，生*芪、茯苓皮、生山药健脾益气，杜仲、川续断、枸杞子补肾养肝，沙参益气养阴，半边莲清热利湿。
加减：低热加青蒿、地骨皮、白薇、银柴胡、牡丹皮、生地*、鳖甲等。高热加寒水石、生石膏、滑石，或加水牛角、羚羊角粉；或加清开灵、牛*清热散等。*疸加茵陈、姜*、虎杖、金钱草、胆草等。出血加侧柏炭、仙鹤草、血见愁、蜂房、生地、牡丹皮、水牛角、三七面（冲）、云南白药（冲）等。疼痛加降香、延胡索、郁金、白屈菜、云南白药、没药、乳香、川楝子、苏木、徐长卿、两面针等。腹胀加木香、厚朴、青陈皮、大腹皮、莱菔子、焦槟榔、枳实等。腹水加泽泻、泽漆、猪苓、茯苓、车前子、商陆、半边莲、牵牛子等。恶心呕吐加半夏、竹茹、伏龙肝、旋覆花、代赭石、玉枢丹等。肢凉怕冷加附子、肉桂。腹泻便溏加炮姜、草蔻、儿茶、苍术、炒扁豆等。
中西医结合治疗是提高疗效的重要途径。临床研究结果表明，Ⅱ期肝癌，中药的疗效较单纯用噻替派、氟尿嘧啶、硝卡芥等治疗为优。噻替派、氟尿嘧啶、硝卡芥治疗1年生存率分别为8.9%、9.9%和7.1%。喜树碱混悬液治疗1年生存率13.6%，中药治疗Ⅱ期肝癌1年生存率38.7%，中药加小剂量化疗（氟尿嘧啶）1年生存率45.6%，而未经治疗的Ⅱ期患者1年生存率仅2%；治疗以中位生存期比较，氟尿嘧啶为45天，阿霉素为3～8个月，未经治疗的Ⅱ期患者为90天，中药治疗Ⅱ期患者为天。
1.以手术为主的综合治疗
（1）单纯巨块型肝癌I、Ⅱ期，病变局限，全身状况好，肝功能代偿好的可手术切除，早期病例手术后有长期存活者。
（2）未能切除的巨块型肝癌，手术中可作肿瘤局部放疗及化疗，并作肝动脉插管，以利术后进行化疗及中药治疗。
（3）手术前1周可用中药扶正调理及清肠和胃，如*芪、*参、当归、生熟地、大*、*柏、*连等。手术后，长期服用中药以巩固疗效，保护肝功能，提高生存质量。手术后的放疗（手术中残留肿瘤者）、化疗（小剂量）均应在体力恢复情况下，与中药结合进行。
2.以放疗为主的综合治疗
（1）由于肝癌多合并肝硬化，故放疗受到限制。肿块局限及肿瘤位置不易手术者可作放疗，以中小剂量、长疗程放射较好。适应放疗的患者放疗后1年生存率为29.5%～45%，有的长期存活。
（2）中医辨证可作为选择放疗适应证的参考：凡属于脾虚胃弱、肝郁气滞型者疗效较好；阴虚内热者则放射反应重，疗效差。
（3）放疗中配合应用中药，可减轻副反应并提高疗效。有经验认为，放疗期间并用活血化瘀药如三棱、莪术、桃仁、红花以攻癌者，生存期反而缩短，说明患者不堪攻伐。
（4）放疗期间，小剂量并用化疗，如噻替派，每次10mg,每周1～20次，或氟尿嘧啶mg～mg，每周或10天1次，常可增加放射敏感性，有助于提高疗效。
3.以化疗为主的综合治疗
（1）单纯化疗对肝癌的疗效并不理想，倒不如单纯用中药治疗。有人报道，将服用中药患者和化疗患者进行配对分析，两组各30例，中药治疗组1年生存率为38.7%，化疗组为3.2%；5年生存率，中药组为19.4%，化疗组为0%；中位生存期，中药组为天，化疗组为天。分析可能是由于癌患者多合并肝硬化及肝功能损害，化疗受到限制，有时化疗反而使全身情况更差，且对肝功能损害更甚。结论，有*疸及大量腹水患者不宜使用化疗。
（2）化疗剂量应根据全身状况及肝功能对化疗药物的耐性而定，一般以小剂量长疗程为好。多药联合应用并不能提高疗效。肝动脉插管灌注化疗，有延长生存期的病例，但疗效亦不理想。
（3）化疗与中药结合是提高疗效的关键。根据大量临床实践证实，化疗同时结合中药应以扶正补虚为法，或攻补兼施为宜，如化疗同时结合中药也用攻法（如活血化瘀、软坚散结、以毒攻毒或清热解毒等法），则疗效较差。应以化疗为攻邪而中药则扶正培本相结合（补气养血、健脾疏肝、养阴益气、滋补肝肾等），疗效较好。
4.免疫疗法与中药结合治疗
肝癌患者随着病情加重，机体免疫功能亦逐渐下降，而免疫疗法可作为综合治疗的一种方法。目前免疫治疗的方法有自体或异体肝癌瘤苗、免疫核糖核酸、转移因子、厌氧短棒杆菌等，通过免疫治疗，患者一般情况可有所改善，部分患者延长了寿命。
例一林某，男，42，干部。年10月12日初诊。患者在年9月初因右上腹闷痛，消瘦乏力，纳减，于9月24医院诊断为原发性肝癌，并行肝癌手术。目前症状未减，反而增重，今特来求诊。现症：右上腹刺痛，体倦，纳差食少，舌苔白腻，脉弦滑。证属：瘀毒互结，肝郁气滞，湿蕴中焦。治宜：解毒化瘀，疏肝理气，化湿健脾。方药：①癥消癀（癥痛康），每次1g，每日4次，饭后口服。慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。②柴胡10g，枳壳10g，白芍药30g，甘草6g，丹参10g，郁金6g，山楂30g，陈皮6g，半夏10g，厚朴6g，苍术10g，*芪30g，山药30g，白花蛇舌草30g，水煎，口服。以上各药连服1个月。
二诊（年11月12日）：上药服完，诸症减轻，肝区疼痛消失，但舌苔仍腻，脉细弱，效不更方，方药同前，成药、汤药续服1个月。
三诊（年12月15日）：1疗程后，未见明显不适，体重增加，纳香，睡好，舌苔薄*，脉弦。肿瘤久病伤心，瘀毒较深，故方药不变，进行第3年后即每年1疗程。
四诊（年1月16日）：服药后，患者精神好，对治疗充满信心，今面色光华，精神抖擞，皮肤红润，二便调，舌苔薄白，脉弱细。方药：中成药同前，续服1个月。中药汤方以四逆散、越鞠散、金铃子散为主加丹参、郁金、山楂，连续服药30天。
五诊（年4月7日）：上药服完患者精神饱满，人若常人，于年3月14医院B超检查示：肝、胆、胰、肾均未见异常，肝功检查基本正常，AFP20μg/L。今未见明显不适，舌质淡红，苔白，脉弦。中药汤方暂停，以中成药：慈丹胶囊、复方莪术消瘤胶囊、扶正固本胶囊、癥消癀（癥痛康）交替服用。
例二张某，男，47岁，年1月3日初诊。患者因巩膜*染，于年12月23医院CT（号）示：右肝后叶低密度影，最大约8cm×7cm,腹膜后淋巴结肿大。诊断为：原发性肝癌Ⅲ期，肝硬化，脾大。现慕名求诊。症见：眼睛巩膜*染，全身皮肤发*呈橘子色，肝区疼痛掣引腰痛，呈针刺样疼痛，小便短赤，大便稍结，舌苔*腻，脉弦滑。证属：瘀毒互结，湿热内蕴，肝气郁结。治宜：化瘀解毒，清热利湿，疏肝理气。方药：癥消癀，每次1g，每日4次；慈丹胶囊，每次5粒，每日4次。连服30天；②茵陈30g，白英30g,白花蛇舌草30g，丹参10g，郁金10g,山楂30g，泽泻10g，茯苓30g，车前子15g,佛手10g，大腹皮15g，元胡15g，川楝10g，水煎，口服，1日1剂，连服30天。
二诊（年3月18日）：药后病情稳定，目*、身*、尿*已消失，唯肝区仍痛，舌、脉同前。治疗以郑氏茵陈双白汤加减，连服30天，中成药不变续服30天。
三诊（年4月21日）：上药尽剂，诸症若失，无明显不适，舌质红，苔薄白，脉弦。治疗同前，续服1疗程。
按：药后患者信心倍增，并坚持上班，还经常到舞厅跳舞娱乐，随访至今仍健在。
例三孔某，男，87岁，退休干部。年12月14日医院门诊（号-），诊断为：原发性肝癌（巨块型）。B超查片示：肝右叶占位，胆囊内胆固醇结晶。胸片示：两肺纹理多，两肺门阴影浓，心影向左下延伸，心胸比例为1∶2。心电图检查示：频发房室早搏，超声描写肝右后见实质性高回声团块约99mm×99mm×mm大小，边界不规则，内部回声紊乱，血管走势不清，肝右叶实质占位。AFP：μg/L。医院服用慈丹胶囊，每日4次，每次5粒。连服4疗程后，年5月22日又医院B超室（号）复查：肝大致正常，肝右叶见41mm×47mm中等回声光团。AFP20μg/L。
按：患者已生存3年余，肝肿瘤已缩小约50％，无任何不适。目前还能骑自行车去公园游玩。
按语：郑伟达教授幼承家学，又师承名师新中国中医药的奠基人，卫生部中医司司长吕炳奎（主任中医师），郑孙谋教授（全国五百老，主任中医师）等著名专家。（后又传承郑伟鸿副主任中医师，郑东海副主任中医师等弟子。）从医40多年，深得中医辨证论治之真谛，尊经不泥古，尚经方，时方而创新，励行实践，注重实用。主治肿瘤病及各种疑难疾病。内，外，妇，儿，眼，鼻，喉科。临床治疗方面，诊断确切。立法严谨，以法统方，喜用合方，方中有方，方方相扣，处方用药，灵活稳当，尤其擅于运用经方，不拘时方，验方均广为采用。其医德高尚，医术精湛，独具一格，疗效优异，治愈癌症和疑难病者不计其数。
主编：
郑伟达郑伟鸿郑东海
副主编：
郑东英郭凤莲
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