有一天中午即将下诊前,一位老大爷进来,第一句话就是,“张医生,你帮我看看,我现在吃中药还能好吗?”
通过患者自述我了解到,姓顾,69岁,是一名国企退休员工,一儿一女,儿女都各自成家,常年居住在国外,就自己和老伴两个人在家,平日里,看着别人一大家其乐融融的,自己心里十分不适滋味,每天就爱多想,遇到事情也紧张,总怕自己给别人添麻烦,其实4年前就查出了甲状腺结节,当时没有不适症状,等级也还不高,医生建议定期观察,患者也就没有在意。但前段时间,总感觉脖子发紧,吃东西咽不尽,晚上不容易入睡,白天困倦乏力,医院进行了检查。
甲状腺B超:甲状腺腺叶切面形态大小正常,表面光滑,包膜完整,内部回声分布均匀,甲状腺两叶内见数枚混合回声区,边界清,最大位于左叶18mm*13mm,CDFI及能量图血流成像显示:甲状腺腺叶内未见明显异常血流。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。双侧颈部甲状腺祛瘀检查,甲状腺旁腺未显示。
西医诊断:甲状腺两叶结节,TL-rads3类;双侧颈部淋巴结未见明显异常肿大,双侧甲状旁腺未显示。
触诊:脖子肉眼可见肿大,左侧更佳明显,手触之甲状腺表面光滑,质地柔软,包块可随吞咽上下移动,较大的结节有蚕豆那么大,边界清晰,质地柔韧。
舌苔:舌淡、暗,边有齿痕,舌苔薄白,脉细弦。
中医诊断:瘿瘤,肝脾失和证。
中医认为,瘿瘤与肝脾两脏关系最为密切,身体内部的气机升降,以及气血津液的运行输布,全部依赖于肝脏的疏泄功能,如果情志失调,肝经再收到外部病邪入侵,就会影响肝脏的疏泄功能。
肝郁不舒,肝气不达,肝郁气滞;或者情志不舒,肝气郁结,肝郁克脾;或者饮食失宜,脾失健运,内生痰湿。这三种情况都会导致痰湿停留在体内,不能运化,阻碍气机流通,气机不畅,气血淤堵经络,痰浊和瘀血聚积一处,随着少阳经运行,搏结在颈前,形成瘿瘤。
治则:调和肝脾、和解少阳。
我为患者开了30剂内服中药,每日一剂,用水煎服,分早晚服用。同时,每晚睡前贴敷散结消瘿膏,早上揭去即可。
二诊,患者自述,白日还是稍有困倦,睡眠比之前好了,肠胃现在有一些不舒服,胃口也变差了,大便不畅。舌苔无明显变化。我便在原方的基础上加了麦芽、稻芽、野葡萄藤、香附、王不留行,开了一个月的药量,还是中药内服,辅助膏药外敷。
三诊,患者自述,睡眠不错,白日还有稍许困倦,胃口变好了,但吃饭后偶尔肚胀。舌苔无明显变化。我在原方的基础上去山慈菇、三棱、莪术、,麦芽、稻芽、野葡萄藤、香附、王不留行,加上了浙贝母、猫人参、猫爪草、枳壳、太子参。又开了一个月的药量,中药内服辅助外敷。
四诊,患者自述,颈部肿块明显缩小,不适症状没有了。舌淡略暗,苔薄,脉细弦。我把原方中的石见穿、北沙参、浙贝母去除,加上青皮、连翘、当归、山慈菇、三棱、莪术、香附。还是一个月的药量,中药内服辅助外敷。
五诊,患者颈部肿大明显改善,包块肉眼已不可见,没有不适症状。我便把原方中的夏枯草、葶苈子、枳壳、青皮、连翘、山慈菇去除,加上穿山龙、天葵子、白芍、石见穿,此次开药2周,依然中药内服辅助外敷,医院复查甲状腺B超。
2周后,患者传来好消息,甲状腺B超显示:甲状腺腺叶切面形态大小正常,表面光滑,包膜完整,内部回声分布尚均匀,甲状腺内部未见异常。
上方由《伤寒论》中的名方,小柴胡汤加减而来,医圣张仲景认为,少阳之病,邪正相争于表里之间,邪不在表,亦不在里,汗、吐、下三法均难鼓邪外出;唯有和解之法。因为瘿瘤病灶的地方位于颈部皮里膜外,而小柴胡汤可以和解表里,直捣病所。
方中,
柴胡功入肝胆,疏肝解郁,升散以透少阳半表之邪,是为君药。
黄芩苦寒之品,寒能解热,清泄少阳半里之热,是为臣药。
柴胡之发散,配上黄芩之苦降,辛开苦降,经腑同调,半夏益气和胃,降浊化痰,党参、炙甘草补益正气。
黄芪、仙女灵脾取益气温阳之功效,阳气乃一身之根本,痰浊、瘀血为阴邪,应该以温药散之。
黄芩配以夏枯草,既可以清肝经之郁火,又可以散颈前的包块;石见穿、猫爪草可以治疗颈部瘰疬结核;浙贝母可治人脸上的恶疮,连翘可治脖子上的结核,鳖甲滋阴潜阳可散结,山慈菇可以软坚散结,化痰解毒。
三棱入肝脾血分,莪术入肝脾气分,两者配伍,气血双施,活血化瘀,行气止痛,化积消块。
在消瘿的同时,不忘扶正,此病的根本原因还有正气亏虚,所以在治疗的过程中,可以用黄芪、党参、太子参等古顾护正气,衡量正邪之间的关系,功邪治标之余须顾及正气。
整方,寒温并用,攻补兼施,共凑和解之功效。
最后,在甲状腺结节的诊疗中,需要强调个体化差异,充分发挥中医药辨证施治的优势。因人制宜,结合患者的不同病症、证候、体质指导用药。