各位同道，大家好。我叫李军，医院内分泌科的主任医师，硕士研究生导师。我所讲的主题是气机疏调理论与内分泌疾病方面的运用。之前我们讲了气机疏调理论的起源、基本的概念和理念；讲了疏调汤的基本的组成；以及气机疏调汤的系列方的一些简单的介绍。那么接下来我要将的部分与我的专业有关，我们来看一看气机疏调汤，在内分泌疾病里面有哪些应用。这部分既有我们在临床上已经使用的，也有还没有用的，是作为我们理论推演展望的部分。那么内分泌的疾病主要的疾病有以下4类，一类是糖尿病及其并发症，一类是甲状腺疾病，一类是骨质疏松，还有一类就是性腺疾病，比如说多囊卵巢综合征、围绝经期综合征、不孕症等。那么我们一个一个来说，首先我们说一下糖尿病。
糖尿病，在上古人们以及我们当年读书的时候的认知是属于三消的范畴，即上消、中消、下消。那么现在随着临床实践的发现，上中下消是不能完全解释消渴病的发生和发展的。近年来，中医对于糖尿病的发生的理论有了非常好的发展，其最主要的共识是认为，糖尿病是一个郁、热、虚、损，这4个阶段的过程。第一部分（初期）是郁的阶段，它是以六郁为主，病位在肝脾，在这里我们可以看到这个阶段与气机理论是相关的。那么郁而化热，就会出现肝热和胃热的时候，这就进入糖尿病的早期，称为热的阶段。那么燥热伤阴，阴损及阳，终至气血，阴阳俱虚的时候，这就到糖尿病的中期，称为虚的阶段。最后脏腑受损，病邪入络，络损脉损，变证百出的时候，就到了损的阶段，也就是糖尿病的末期。因此现代中医对于消渴病和糖尿病的认识，是本着“郁、热、虚、损”这4个过程来治疗的。那么这在《素问·奇病论》里面有所论述的：“有病口甘者，……此五气之溢也，名为脾瘅……此肥美之所发；此人必数食甘美而多肥也，肥者令人热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”那么这一句话也是消渴病或者糖尿病中最常被引用的经典原文。可以发现，脾瘅便是消渴病发作的起始阶段，也就是糖尿病前期，在现代中医的认识里面，就是“郁”的阶段，同时在这个阶段也是气机疏调理论很好的作用切入点，疏调气机法治“郁”的效果是非常好的。也就是说从病机上来考虑，对于糖尿病的早期的病人，或者糖尿病前期的病人，气机疏调汤是非常好的应对处方。
接下面我们看一下甲状腺疾病。甲状腺疾病在经典里可以看到的。《医学入门·瘿瘤》说：“瘿……原因忧恚所生。”《外科正宗·瘿瘤论》也提到：“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”因此可以看到，即便是古人，他们也发现情志的因素在甲状腺疾病（瘿病）的发病因素里有非常重要的作用。具体的说就是情志不畅，肝气郁而不达，就容易导致气滞，气滞就会引起精气不能正常的疏布，它们聚而成痰，凝结于颈部，就发为瘿病。因此中医学认为瘿病的发生，与肝脾密切相关，其气滞、痰凝、血瘀是基本病机。知道了这些那么基本的治疗法则就容易确定，即以理气化痰、消瘿散结为基本，那么临证上如果有结节就要配合化瘀，如果有虚热要配合滋阴降火，我们需要根据甲状腺异常的病人出现的症状，针对性的对疏调汤进行化裁使用。比如有甲状腺结节、甲状腺肿大的，我们是可以使用疏调消核汤加减；有乏力的，我们可以使用疏调增力汤加减；有月经紊乱的，我们可以使用疏调宁坤汤加减；有情志抑郁的，可以使疏调解郁汤加减；有失眠的，可以用疏调安神汤加减；有纳差的，可以用疏调安胃汤加减；有便秘的，可以用疏调通便汤加减；那么上述的这些症状在甲状腺异常的病人身上是可以出现的，我们可以选用与之对应的疏调系列方来进行治疗。
那么我们来具体看一下，对于甲状腺结节的治疗所使用的疏调消核汤如何运用。疏调消核汤是以补肾健脾为本，以行气、活血、消痰、软坚、散结为标。因此可以看到它是在疏调汤的基础上加了夏枯草、橘核、昆布、刺蒺藜、浙贝母、漏芦。如果病人的甲状腺结节到了甲状腺癌的阶段，或者我们需要加强软坚散结功能的时候，可以加三棱、莪术、甲珠、皂角刺。如果病人的肝郁化火、炼液成痰的情况比较厉害，可以把甘草去掉，加海藻。如果有淤血，舌质暗，脉涩，可以加泽兰、桃仁、红花。如果有脾虚可以加山药、薏仁，杜绝痰源。如果出现肾虚可以加二至丸、桑寄生等的药物。那么对于甲状腺疾病，我们该如何灵活运用疏调系列方来进行治疗进行的介绍。
下面我们来讲一讲骨质疏松。说起来骨质疏松，实际上它也是一个隐形的杀手。因为骨质疏松症在初发的时候没有什么症状，也没有什么感觉，直到发生了骨折那就比较难办了，无论是股骨颈骨折还是外周远端的骨折都比较麻烦。数据表明，发生股骨颈的骨折或者髋部骨折后的第一年，其死亡率接近30%，这和恶性肿瘤的数据基本一样。临床上虽然有典型的症状，比如腰背疼痛、驼背，但都偏于晚期。所以骨质疏松，对于在当下来说，多半都是治疗偏晚的，所以一定要早期进行干预治疗。那么骨质疏松是内分泌疾病里面的一个大病，与我们的钙磷代谢有着密切的关联，当然还有很多疾病也会引起骨质疏松。那么我们再看看在中医典籍里对于骨质疏松有什么论述的。《素问·痿论》有说：“肾主身之骨骼，肾之热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”它告诉我们肾主骨，生髓，因此肾是我们治疗骨质疏松中非常重要的部分。中医认为：肾精充沛，则骨骼生化有源，骨得充养而坚强有力；如果肾精亏耗而不足，那么骨失所养，就会导致松脆不坚，腰膝酸软，不耐劳作，骨痿易折；肾虚精亏则不能荣骨。这句话指出了骨质疏松的病机所在。同时中医认为：水不涵木，肝失濡养，这指出了该病继发的改变。因此在治疗骨质疏松方面，我们可以选用疏调健骨汤，它是在气机疏调汤的基础上，加了山茱萸、熟地*、骨碎补、当归、*芪、补骨脂、鹿衔草来进行治疗。这样一个药方对于骨质疏松的临证使用上，是比较得心应手的，实际效果也蛮好的，患者的骨痛能得到明显的缓解。
那么接下来我们来讲一讲，疏调健骨汤在治疗骨质疏松上的临证加减化裁经验。如果有压缩性骨折，疼痛很厉害，翻转不能的情况，在疏调健骨汤的基础上可以酌情加上，杜仲、狗脊、续断、牛膝等；如果是肾阴不足，可以加二至丸（女贞子、旱莲草）；如果肾阳虚，可以加附子、肉桂、鹿茸，以温肾阳；骨质疏松的病人或许会有湿气盛的，那么当有湿气的时候就应该去掉熟地、当归等过于滋腻之药，加上一些苡仁，茯苓，通草；如有寒湿的则可以加苍术；如果病久入络，可以把当归换成归须，加丝瓜络或橘络；如果有淤血的，可以给活血之药，比如丹参、赤芍、红花等。所以可以看到，张老对于用疏调健骨汤治疗骨质疏松的加减运用，做了非常细化的指引描述。我觉得在临床上我们可以索引而用，我个人使用的感觉也觉得在患者的身上能得到了非常好的反馈。
今天就暂时讲到这里，下期我们继续说气机疏调汤在其他内分泌系统疾病中的应用。