愿岁月静好
脂肪瘤常发于肩背以及躯干、腹部、四肢等肌肉丰厚部位，发病主要集中在40～60岁的中老年人。脂肪瘤瘤体所在部位不仅包含大量脂肪组织，而且含有神经纤维和丰富的血管，个别可发展为恶性从而危及患者生命，如血管脂肪瘤等。脂肪瘤的治疗，目前主要采取手术切除和微创吸脂，由于脂肪瘤发病多呈现多发易复发的特点，手术及微创治疗往往面临此处切除它处又生，不能得到根治，且病人承受痛苦大、治疗费用高。因而中医药可以发挥它的优势。
病案：魏女士，43岁。
年12月19日于国医堂就诊
主诉:眠差
既往史:高血压(舒张压高)
现病史:月经量少,刚结束,口干,烦躁,偶有胃痛，血常规:血红蛋白84,红细胞压积29.6,平均红细胞体积71.7,平均血红蛋白含量20.3,平均血红蛋白浓度,血小板分布宽度10.5,PLT
/L,多发性皮下脂肪瘤（大便不畅）
四诊:脉:左寸细稍弦略滑,关弦细,尺细稍弦略滑。右寸弦滑,关稍弦略滑,尺稍弦略滑微紧。舌淡,齿痕,薄白苔
处方:桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤加土茯苓、薏苡仁、郁金
桂枝30g赤芍40g生甘草20g生姜(自备)40g大枣50g*参30g土茯苓g生薏苡仁30g郁金20g
建议:多吃素和豆制品,多运动
中医认为,该病多为脾虚运化失司,痰湿内生,气滞血瘀,痰瘀聚积所致。因此,治疗上宜从脾论治,即理气宽中,开郁化痰。因而常以健脾去湿化痰祛瘀方剂为底方进行加减。
察患者脉象，脉阴阳俱弦，为肝郁之象；除左关外，都兼滑象，故为痰凝于里；左脉兼细，故为血虚；右尺兼紧，当有微寒。观患者舌象，舌淡为阳虚或血虚，齿痕为脾虚。结合患者所述，月经量少，口干，烦躁，胃痛其实都为阴血亏虚的表现。故当养血活血。
《伤寒杂病论》第62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜一两人参三两新加汤主之”。伤寒表证发汗后当病邪从外而解，今身疼痛不减,现沉迟之脉，为何？成无己解释的很清楚:“表邪盛则身痛,血虚亦身痛。其脉浮紧者,邪盛也;脉沉迟者,血虚也。盛者损之则安,虚者益之愈”。因此桂枝新加汤尤擅长津液亏虚之后和营益阴养血。那么患者的脂肪瘤该作何处理呢？老师用薏苡仁以祛湿健脾，断绝生痰之源，使其可运化水湿，郁金行气开结，兼可止痛，善解患者肝郁，防木乘土。《本草经疏》言：“郁金本入血分之气药，其治已上诸血证者，正谓血之上行，皆属于内热火炎，此药能降气，气降即是火降，而其性又入血分，故能降下火气，则血不妄行。”患者口干烦躁为阴虚阳亢，虚火蒸于上，故用郁金入血而引火下降。此外重用土茯苓，清热解毒，尤善去癥瘕。
然而，我们回头细思，桂枝新加汤亦可这样理解，桂枝汤中加芍药取小建中汤之意，小建中汤亦可健脾和胃兼可止痛。而桂枝汤本意是走于肌腠调和营卫，加赤芍以化瘀散结，加生姜以化湿兼散在表之痰湿，加人参以益气养血，健脾和中。因而，便是桂枝新加汤治疗脂肪瘤的理论依据了。
年1月9日于国医堂复诊
主诉:眠差
既往史:高血压(舒张压高)
现病史:药后疼痛缓解，脂肪瘤变小，无口苦，月经淋漓不尽，长期大便不通畅
四诊:脉:左寸细稍弦略滑,关弦细,尺细稍弦略滑。右寸弦滑,关稍弦略滑,尺稍弦略滑微紧。舌淡,齿痕,薄白苔
医嘱:桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤加土茯苓、薏苡仁、郁金、莪术
建议:多吃素和豆制品,多运动
经20天的治疗，患者疼痛缓解，脂肪瘤变小，且数量减少，当为见效，故效不更方，在原方基础上加莪术。王好古于《汤液本草》中言：“蓬莪茂色黑，破气中之血，入气药发诸香，虽为泄剂，亦能益气，故孙用和治气短不能接续。”莪术破气中之血，郁金入血中之气，两药相合，畅利气血，一方面意在增强止痛化瘀之力，另一方面是疏利气机，防止虚不受补。那么，我们不禁疑惑，为什么老师不在患者第一次就诊时就用莪术郁金相配呢？事实上，是由病情发展的不同阶段决定的，莪术在《本草经疏》中有记述：“蓬获莪行气破血散结，是其功能之所长，若夫妇人、小儿气血两虚，脾胃素弱而无积滞者，用之反能损真气，使食愈不消而脾胃益弱。即有血气凝结、饮食积滞，亦当与健脾开胃、补益元气药同用，乃无损耳。”因此，莪术不适于气血虚弱的患者，这也是为什么老师没有在之前给患者用莪术。而经过一段时间养血活血后，患者的体质得到改善，可以承受药力，此时，方可使用莪术畅利气血，这便是中医根据患者体质改变方子的意义，千人千方，以使方子更适合患者，更有利于患者的痊愈，也对医生提出了更高的要求！
作者：孙颖秋
编辑：张瀚元
指导：徐汝奇
徐汝奇简介
江西泰和县人
北京中医药大学中医临床特聘专家，岐*学院临床导师，泰和县澄江镇西门村卫生所执业医师。专注于平脉辨证与经方运用研究，临床善治疑难杂症，在心脑血管疾病、糖尿病、肝病、肾病、肿瘤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、不孕不育等疾病的治疗有显著疗效。定期于江西泰和澄江镇西门卫生所、北京中医药大学国医堂出诊。
徐汝奇中医馆北京中医药大学国医堂中医门诊部
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