升降散
1.出处文献与核心思想
1.1首见：明·龚廷贤《万病回春·卷二·瘟疫》“脉∶瘟脉无名，随见诸经，未汗宜强，虚缓伤生。众人病一般者，乃天行时疫也。大头病者，湿热在高巅之上也。内府仙方，治肿项大头病、虾蟆瘟病。僵蚕（二两）姜*（二钱半）蝉蜕（二钱半）大*（四两）上共为细末，姜汁打糊为丸，重一钱一枚，大人服一丸，小儿半丸，蜜水调服，立愈。”从其名为“仙方”，可知其具有一定疗效。
1.2《东医宝鉴·杂病篇》卷七引易老方，载有“僵*丸”一方：白僵蚕一两，大*二两。上为末，生姜汁为丸，如弹子大，每服一丸，井水研下。主治大头病及喉闭。书中提及本方别名为内府仙方。
1.3明代张鹤腾《伤暑全书》太极丸，“白僵蚕酒炒，二钱，全蝉蜕去土，一钱，广姜*去皮，三分，不用片姜*，川大*生，四钱，上为细末”
1.4浙江山阴陈良佐《二分析义》金石文序中解释本书名含义为“雍正癸卯间，中州大饥，赈恤周至，继以疫。时山阴陈愚山先生客豫，为定热疫证方，药甚平常，功极神速，因名陪赈散。又曰《二分析义》，以热疫多在春分后秋分前也。”
陪赈散方：“白僵蚕贰拾两（用*酒炒，捣成细末）、净蝉蜕拾两（晒干，捣成细末）、嫩姜*叁两（捣成细末）、锦纹大*（若小大*，令人腹痛，切勿误用）肆拾两（捣成细末），以上四味共和匀一处，每服壹钱捌分贰厘伍毫。用冷*酒伍钱，生蜜伍钱，调服此药，下腹即苏，半日全愈。宜于空腹时服之。服药后须忌半日不可吃茶水烟酒，饮食侯过半日，只宜常吃稀粥，以四五分饱即止。能如是则病永不发矣，否则饱食一餐，即时复发。至于荤腥，更不可吃，总宜滋味清淡。”
“此药计重一钱八分二厘五毫，下咽即苏，半日全愈，全活者不可胜计，二十余年来并不受值。须知铁遇神砂，如泥似粉，石经鹤粪，化作神飞，若以陪赈散而治疫病，虽数千百万人服之皆霍然全愈也，诚卫生之仙丹，实保民之至宝，不可视为泛常之药而忽之也。每岁自交春分后至秋分前一百八十二日之间，但有后开诸病，俱可服之。若一交秋分后，及未交春分前，即有疫证，此药俱不可服。须知立方之旨专为热疫起见也。”，可知本方雍正元年用于赈恤受疫群众，且阐明本方之旨为热疫。
1.5《伤寒瘟疫条辨》（又名《寒温条辨》）6卷，杨璿撰于乾隆四十九年（年）。升降散“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证治不可名状者，此方主之。”主治颇多，可模糊划分为“如头痛眩晕，胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者；如内烧作渴，上吐下泻，身不发热者；如憎寒壮热，一身关节酸痛，饮水无度者；如四肢厥冷，身凉如冰，而气喷如火，烦躁不宁者；如身热如火，烦渴引饮，头面猝肿，其大如斗者；如咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者”为从上至下，内至外诸症。
“如遍身红肿发块如瘤者；如斑疹杂出，有似丹毒风疮者；如胸高胁起胀痛，呕如血汁者；如血从口鼻出或目出，或牙缝出、毛孔出者；如血从大便出甚如烂瓜肉，屋漏水者；如小便涩淋如血滴点作疼不可忍者；如小便不通，大便火泻无度，腹痛肠鸣如雷者；如便清泻白，足重难移者；如肉筋惕者；如舌卷囊缩，或舌出寸许，绞扰不住，音声不出者；”为血证类、斑疹及舌状改变。
“如谵语狂乱，不省人事，如醉如痴者；如头痛如破，腰痛如折，满面红肿，目不能开者；如热盛神昏，形如醉人，哭笑无常；如手舞足蹈，见神见鬼，似疯癫狂祟者；如误服发汗之药变为亡阳之证而发狂叫跳，或昏不识人者。”为神志类病症。
杨栗山立方十五方，而认为升降散是其总方。“外证不同，受邪不一，凡未曾服过他药者，无论十日、半月、一月，但服此散，无不辄效也。”又谓：“温病总计十五方，轻则清之……重则泻之……而升降散，其总方也，轻重皆可酌用。”
白僵蚕（酒炒，二钱）全蝉蜕（去土，一钱）广姜*（去皮，三分，不用片姜*）川大*（生，四钱）上为细末，合研匀。
根据病情轻重分为三级，用量渐增,分别为1.钱、2.钱、3.65钱，强调药后忌口，服药过杂影响此方疗效。“病轻者分四次服，每服重一钱八分二厘五毫，用冷*酒一杯，蜂蜜五钱，调匀冷服，中病即止。病重者分三次服，每服重二钱四分三厘三毫，*酒一盅半，蜜七钱五分，调匀冷服。最重者，分二次服，每服重三钱六分五厘，*酒二杯，蜜一两，调匀冷服。如一二帖未愈，可再服之，热退即止。胎产亦不忌。炼蜜丸，名太极丸。性稍缓，服必空心，服后须忌半日不可吃茶水、吃烟、吃饮食，若不能忌，并不效，能遵禁忌，下咽即苏，半日而愈。若饱食后服此亦不效，愈后最忌饱食，只宜吃稀粥四五分饱，永不再发。至于腥荤，更须着实牢忌，万不可吃。凡患瘟疫，未曾服他药，或一二日，或七八日，或至月余未愈，但服此药，即愈。若先用他药不效，后用此药，亦间有不验者，服药杂故也。”
杨栗山自解本方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜*为佐，大*为使，米酒为引，连蜜为导。认为僵蚕为轻清升浮之品，散热浊结滞之痰；蝉蜕吸风得清阳之真气，能祛风而胜湿，饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒；姜*祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功癖疫；大*上下通行，苦能泻火；令饮冷酒，欲其行迟，驱逐邪气，无处不到；蜂蜜润燥而自散瘟毒。“窃尝考诸本草，而知僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升，阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引轻清气上潮于口，散热浊结滞之痰也。其性属火，兼土与木，老得金水之化，僵而不腐，温病火炎土燥，焚木烁金，得秋分之金气而自衰，故能辟一切怫郁之邪气，夫蚕必三眠三起，眠者病也，合薄皆病，而皆不食也，起者愈也，合薄皆愈，而皆能食也。用此而治合家之瘟病，所谓因其气相感，而以意使之者也，故为君。夫蝉气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，出粪土之中，处极高之上，自甘风露而已，吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿，饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒也，蜕者退也，盖欲使人退去其病，亦如蝉之脱然无恙也，亦所谓因其气相感，而以意使之者也，故为臣。姜*味辛苦温无毒，蛮人生啖，喜其祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功癖疫，故为佐。大*味苦，大寒无毒，上下通行，盖亢甚之阳，非此莫抑，苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之，人但知其建良将之大勋，而不知有良相之硕德也，故为使。米酒性大热，味辛苦而甘，令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到，如物在高巅，必奋飞冲举以取之，物在远方及深奥之处，更必迅奔探索以取之，且喜其和血养气，伐邪辟恶，仍是华陀旧法，亦屠苏之义也，故为引。蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲清其热，润燥而自散瘟毒也，故为导。盖蚕食而不饮，有大便无小便，蝉饮而不食，有小便无大便，以清虚而散火，君明臣良，治化出焉。姜*辟邪而靖疫，大*定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。酒引之使上行，蜜润之使下导，引导协力，远近通焉。补泻兼行，无偏胜之弊，寒热并用，得时中之宜，所谓天有覆物之功，人有代覆之能，其洵然哉，用治温病。百发百中，屡试屡验，万无一失。”
今人颇为推崇本方者国医大师李士懋，认为本方的运用关键是“郁热”。并自创新加升降散一方。“李老师用升降散,恒加淡豆豉10g、栀子7g、连翘15g、薄荷4g,助其清透之力,名之曰:新加升降散。加栀子、淡豆豉,乃受叶天士治风温诸案之启发。《临证指南医案·风温》共10案用栀子豉汤者居其半。何也？缘上焦心肺所居,包括卫气营血各个传变阶段。”[1]
从历史脉络来看，本方不同历史时期药量、制法、服法、药味都有所出入，但其基本配伍、君臣佐使却有一脉相承之意，运用主线为湿热-热疫-伏气温病/（风湿热夹痰浊）-郁热之基本方。
2.具体药味分析
《大学·礼记》“古之欲明明德于天下者，先治其国；欲治其国者，先齐其家；欲齐其家者，先修其身；欲修其身者，先正其心；欲正其心者，先诚其意；欲诚其意者，先致其知。致知在格物。物格而后知至，知至而后意诚……”，格物方能致知，陈良佐、杨栗山对本方立意阐述详实，“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”故列举本经及本方形成之明清时代具有代表性本草著作分析其药味结合今人的一些理解及现代药理研究，以期有所得可验之于临床。
僵蚕：属蚕蛾科，过去收集的僵蚕，均为自然病死者。现代多用白僵病菌孢子接种在家蚕皮肤上，在适宜的温度、湿度下，使孢子发芽，侵入蚕体，因而发病毙僵，形成僵蚕。
《本经》列为中品，“味咸，主小儿惊痫夜啼，去三虫（《诸病源候论》卷五十：“三虫者，长虫、赤虫、蛲虫。”），减黑皯（面色枯焦黝黑），令人面色好，男子阴痒病”
《本草纲目》“气味，咸、辛，平，无毒。甄权曰∶微温，有小毒。自死者名白僵蚕，女子崩中赤白，产后余痛，灭中白鱼、鹰屎白等分，治疮灭痕（《药性》）。以七枚为末，酒服，治中风失音，并一小儿客忤，男子阴痒痛，女子带下（《日华》）。焙研姜汁调灌，立愈（苏颂）。散风痰结核瘰，头风，风虫齿乳汁不通，崩中下血，小儿疳蚀。发明，元素曰∶僵蚕性微温，味微辛，气味俱薄，轻浮而升，阳中之阳，故能去皮肤诸风如虫行。震亨曰∶僵蚕属火，兼土与金、木。老得金气，僵而不化。治喉痹者，取其清化之气，从治相火，散浊逆结滞之痰也。王贶曰∶凡咽喉肿痛及喉痹，用此下咽立愈，无不效也。大能救人。时珍曰∶僵蚕，蚕之病风者也。治风化痰，散结行经，所谓因其气相感，而以意使之者也。又人指甲软薄者，用此烧烟熏之则浓，亦是此义。盖厥阴、阳明之药，故又治诸血病、疟病、疳病也。”
《本草备要》：“轻，宣，去风，化痰，辛咸微温。僵而不腐，得清化之气，故能治风化痰，散结行经（蚕病风作僵，故因以治风，能散相火逆结之痰）。其气味俱薄，轻浮而升，入肺、肝、胃三经。治中风失音，头风齿痛，喉痹咽肿（炒为末，姜汤调下一钱，当吐出顽痰），丹毒瘙痒（皆风热为病），瘰结核，痰疟血病，崩中带下（风热乘肝），小儿惊疳，肤如鳞甲（由气血不足，亦名胎垢，煎汤浴之）。下乳汁，灭瘢痕。苦诸症由于血虚而无风寒客邪者勿用。以头蚕色白条直者良。”
从三本本草及书中附方可以得出：气味方面有谓其微温，有谓其性平，但从其主治乳蛾、痄腮、惊痫夜啼、咽喉肿痛及喉痹，这些疾病中医理论中多偏于实火、虚火或风热毒邪，理论上其气应归于偏凉或寒，但也不排除性温或热的药物却对火热所致之疾有较好疗效，如半夏、天南星外用或内服治痈肿、虫蛇咬伤，当然需要配伍或其他功效起效，这与中药的自古以来的基本药理有漏洞有关，但我们可以得出僵蚕无论是偏于微温还是微凉，其气性偏差都不大；味辛、咸，属于性能之味应该可以确定，治外风及内风，辛能行能散，治痰浊，咸能软坚，从本草附方能治女子崩中、血病，及《本草备要》提醒血虚而无风寒客邪者勿用，可以得知其入血分，咸入血，至于具体的味是否是辛辣、咸味，笔者未亲尝过。其功效主治从本草中可以大致概括为：偏于轻清，外可至肌表，内可以入肺、肝、胃，入血分，上可头面，下可至阴部“《本经》令人面色好，男子阴疡病；男子阴痒痛，女子带下《日华》”，可祛风散邪，可定惊，可息内风，对痰浊湿邪有一定作用。焦树德焦老《用药心得十讲》“僵蚕味咸、辛、性平，主要功能祛风解痉，消痰散结，主要用于小儿抽搐、惊痫夜啼；肝风上扰所致头痛、头晕；头面受风、口面歪斜；颈部瘰疬、乳蛾、痄腮等”。现代药理学证明：具有抗惊厥作用；催眠作用，僵蛹对金*色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌有轻度抑制作用。
蝉蜕：为蝉科昆虫黑蚱（蝉）羽化后的蜕壳。
《本草纲目》：“修治，时珍曰∶凡用蜕壳，沸汤洗去泥土、翅、足，浆水煮过，晒干用。气味，咸、甘，寒，无毒。主治，小儿惊痫，妇人生子不下。烧灰水服，治久痢（《别录》）。小儿壮热惊痫，止渴（《药性》）。发明，好古曰∶蝉蜕去翳膜，取其蜕义也。蝉性蜕而退翳，蛇性窜而祛风，因其性而为用也。时珍曰∶蝉乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚。故其主疗，皆一切风热之证。古人用身，后人用蜕。大抵治脏腑经络，当用蝉身。治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕，各从其类也。又主哑病、夜啼者，取其昼鸣而夜息也。”
《本草备要》：“轻，散风热，蝉乃土木余气所化，饮风露而不食。其气清虚而味甘寒，故除风热；其体轻浮，故发痘疹；其性善蜕，故退目翳，催生下胞；其蜕为壳，故治皮肤疮疡瘾疹（与薄荷等分，为末，酒调服）；其声清响，故治中风失音；又昼鸣夜息，故止小儿夜啼，蝉类甚多，惟大而色黑者入药，洗去泥土、翅、足，浆水煮，晒干用（攻毒生用）。蚱蝉，治小儿惊痫夜啼，杀疳去热，出胎下胞（时珍曰：治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕；治脏腑经络，当用蝉身。各从其类也）”。
《本经逢原》：“蝉蜕，咸甘寒无毒。去翅足用。发明：蝉蜕去翳膜，取其蜕义也；治皮肤疮疡、风热破伤风者，炒研一钱，酒服神效。痘后目翳，羊肝汤服三钱，则翳渐退。更主痘疮发痒。若气虚发痒，又当禁服。小儿夜啼，取蝉蜕四十九枚，去前截，用后截为末，分四服，钩藤汤服之即止，惊啼加朱砂二字，若用上截即复啼也。小儿惊痫夜啼，痫病寒热，并用蝉腹，取其利窍通声，去风豁痰之义，较蜕更捷。”
《医学衷中参西录》“蝉蜕：无气味，性微凉。能发汗，善解外感风热，为温病初得之要药。又善托隐疹外出，有皮以达皮之力，故又为治隐疹要药。与蛇蜕并用，善治周身癞癣瘙痒。若为末单服，又善治疮中生蛆，连服数次其蛆自化。为其不饮食而时有小便，故又善利小便；为其为蝉之蜕，故又能脱目翳也。蝉亦止小儿夜啼，又善医音哑。忆一九三六年秋，余友姚××，偶为外感所袭，音哑月余，余为拟方，用净蝉蜕（去足土）二钱，滑石一两，麦冬四钱，胖大海五个，桑叶、薄荷叶各二钱，嘱其用水壶泡之代茶饮，一日音响，二日音清，三日全愈。以后又用此方治愈多人，屡试屡验。”
从本草及其后附方文献中可得：蝉蜕其气味轻清，咸、甘、寒无毒，可散风热、透疹，明目退翳，定惊，治内多用蝉身，治外多用蜕。焦树德《用药心得十讲》“蝉蜕咸寒，有四大功用，发散风热、透发麻疹、祛风解痉、退翳明目。”“现代药理研究：蝉蜕有镇静、抗惊厥作用。蝉蜕有解热镇痛作用。蝉蜕有抑制免疫与抗过敏作用。蝉蜕有降低毛细血管通透性的作用。蝉蜕可显著减缓家兔心率，对红细胞有一定的保护作用，且蝉蜕水提液在体内能诱生干扰素，蝉蜕煎剂有阻断颈上交感神经节传导的作用。”[2]
姜*：为姜科植物姜*的干燥根茎。
郁金：为姜科植物温郁金、姜*、广西莪术或蓬莪术的干燥块根。前两者分别习称“温郁金”和“*丝郁金”，其余按性状不同习称“桂郁金”或“绿丝郁金”。
莪术：为姜科植物蓬莪术、广西莪术或温郁金的干燥根茎。后者习称“温莪术”。
片姜*：温郁金的根茎趁鲜切片晒干，就成了片姜*。
《新修本草》“味辛、苦，大寒，无毒。主心腹结积疰忤，下气破血，除风热，消痈肿，功力烈于郁金。”
《本草备要》“泻，破血，行气，苦辛（《本草》大寒。藏器、《大明》曰热）色*，入脾兼入肝经。理血中之气，下气破血，除风消肿，功力烈于郁金。治气胀血积，产后败血攻心，通月经，疗扑损。片子者能入手臂，治风寒湿痹（血虚臂痛者勿用。时珍曰：入臂治痛，其兼理血中之气可知）。出川广（陈藏器曰：郁金苦寒色赤，姜*辛温色*）术味苦色青，三物不同，所用各别。《经疏》曰：姜*主治，介乎三棱、郁金之间。时珍曰：姜*、郁金、莪术、形状不同，大略相近。但郁金入心，专治血；姜*入脾，兼治血中之气；术入肝，治气中之血，稍为不同。今时以扁如干姜者，为片子姜*。圆如蝉腹者，为蝉肚郁金，并可染色，术形虽似郁金，而色不*也）。”
从本草文献可知：姜*有谓其大寒，有谓其热，可见多由于历史的原因、药用基源所致，但正如时珍所说姜*、郁金、莪术、形状不同，大略相近。功用主治：为血中气药，活血力度较郁金强，弱于莪术，入脾经为主兼入肝经，能除风消肿，片姜*药用部位实来自于温郁金，较适于肩臂风寒湿痹。焦树德《用药心得十讲》“姜*味辛，苦，性温，主要功用是破血，行气。姜*破血兼理血中气滞，入肝脾二经，善破肝脾二经的血瘀气结功能活血化瘀、行气止痛。”现代药理研究：“1.抗菌、抗炎及抗病毒2.抗氧化3.降低血脂、血糖4.保肝及抗纤维化5.抗肿瘤6.抑制子宫内膜生长、降尿酸、神经保护等作用。”[3]
大*、米酒、蜂蜜
《神农本草经》下品草部“味苦寒，主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀（《御览》，此下有道字），调中化食，安和五脏。生山谷。”
《罗氏会约医镜》：“酒者,水谷之精,其性热,其气悍,无所不至,畅和诸经,善助药力。少饮,和血益气,壮神御寒,辟邪逐秽。过饮则伤神耗血,损胃烁金,发怒纵欲,生湿热痰嗽,且成痰膈,助火乱兴,诸病萌焉。”
《神农本草经》上品“味甘平。主心腹邪气，诸惊痫痓，安五藏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服，强志轻身，不饥不老。一名石饴。生山谷。《中山经》云：平逢之山多沙石，实惟蜂蜜之庐。郭璞云：蜜，赤蜂名。西京杂记云：南越王献高帝石蜜五斛。玉篇云：螽，甘饴也。苏恭云：当去石字。”
大*泻热解毒，蜂蜜解毒和药补中，米酒和药助药力，方后要求冷服。大*本方中用量独重，杨栗山认为‘非泻即清，非清即泻’，认同吴又可‘温病下不厌早’，‘承气本为逐邪’等观点，杨栗山谓之为使药，从本方立方之历史脉络可见，做成散剂、丸药，大*每次服用剂量并不多，多起泻热解毒、凉血活血，给邪出路之意。
本方现代研究：“可从促炎和抗炎两个方向对SIRS进行控制，降低患者血清IL-2、IL-4、IL-6的水平。抗病毒作用。对呼吸系统：能降低外周血嗜酸性粒细胞（EOS）计数，减少EOS向气导内募集，抑制EOS在其道内的浸润和活化，减轻所释放的毒性蛋白对气道上皮和肺组织的损伤以及气道高反应性的形成。降低哮喘模型小鼠异常升高的血清总IgE水平。升降散组能更好地促进小鼠气管段酚红的排泌，具有排痰作用。”[5]，是否可以理解为本方升降上下气机，逐秽达邪，由热疫、湿热向风湿热夹痰浊及内伤杂病中痰湿类疾患运用的一佐证。
3.今人应用及思索
“国医大师李士懋认为本方的运用关键是‘郁热’。郁热之因不同，有情志、湿热、痰浊、食积、瘀血等，随证治之。”[4]。
蒲辅周云：“温疫最怕表气郁闭，热不得越；更怕里热郁结，秽浊阻塞，尤怕热闭小肠，水道不通。”
薛伯寿认为“杨氏三焦分治祛邪，辛凉宣透，清热解毒，攻下逐秽，辨证使用，甚为重要。若用之得法，可无表气郁闭，里气郁结，热闭小肠，邪入心包之虑。”
内伤杂病需合用升降散时，薛伯寿教授认为去姜*、大*用郁金、栀子。是否可以认为郁金为姜*的降阶梯使用，栀子生用有清热解毒、通利三焦、脾胃虚寒者运用甚则滑肠，是否可以认为是大*的降级替代。
内伤杂病运用可按照四逆散、逍遥散、越鞠丸、四七汤方系，由四七汤往温胆汤系列、桂枝茯苓丸方系走，由桂枝茯苓丸往血府逐瘀汤方向思索。
肺系疾病：合桑菊饮、银翘散、麻杏石甘汤，由麻杏石甘汤往石膏剂方向思索。
*注：封面及文中图片选自网络，相关权益归于原作者。
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