声音嘶哑在中医学称“喑”，喉部病变引起声音嘶哑则称为“喉喑”，喉炎在中医学属于喉喑范畴。喉炎主要临床表现为声音嘶哑，喉部不适，声带或室带（假声带）充血、肿胀等，根据病程可分为急性喉炎与慢性喉炎。干老认为急、慢性喉炎都是中医治疗有优势的病种，采用辨证论治能获得较好的疗效。
1 声带属肝学说
杨某，女，17岁。年4月10日初诊。
3天前因诵谈过多，以致声音嘶哑，至今未愈。喉中干燥作痛，咳嗽少痰，小溲色*。平素性情急躁。检查：咽黏膜充血，声带充血鲜红，轻度水肿，声门闭合不良。舌苔罩*，脉弦。
辨证论治：素体阳盛，木火刑金，火燔声带，赤若涂丹，治宜清肝泻火。处方：*芩10g，栀子10g，白芍10g，丹皮6g，白茅根10g，银花10g，牛蒡子10g，石膏（先煎）30g，桔梗6g，蝉蜕3g。
二诊：年4月13日。服药3剂，咽喉干痛缓解。原方再进。
三诊：年4月16日。又服药3剂。声音已亮朗。复查声带充血、水肿已退。
按：肺连气管，“贯喉咙而出声音”，故喉喑与肺的关系，历来受到重视。《圣济总录·卷六十六》的“风冷声嘶”篇说：“盖肺象金，金主声，人五脏有五声，皆禀肺气而通之。今风冷乘于肺经，则气道不调，故声音不出而嘶哑也。”明代《景岳全书·卷十九》则进一步提出：“金实则不鸣，金破亦不鸣。”明清以降，医家大多用“金实不鸣、金破不鸣”来概括喉喑病机。
干老认为，用现代观点看，“金实不鸣、金破不鸣”的理论虽有不足之处，但还具有一定的临床指导意义，尤其是急性喉炎，肺经有邪是病机关键，只是目光不能只局限于肺。古代解剖未指出声带的功能，以为发音是会厌、悬雍垂起作用，《灵枢·忧恚无言》说：“会厌者，音声之户也；口唇者，音声之扇也；舌者，音声之机也；悬雍垂者，音声之关也。”干老根据现代喉部检查所见声带，提出了“声带属肝”的理论，他认为声带是一种韧带，类似中医所说的“筋”。肝主筋，因此声带在生理、病理上均与肝密切相关。用之临床主要有两种情况，一是声带严重充血，要考虑肝火因素，二是声带肥厚、息肉等病，要用入肝经的药物活血化瘀治疗。
本案急性喉炎，声音嘶哑、喉痛，伴有咳嗽，当属“金实不鸣”无疑，因此处方选用了一些疏风宣肺药物。与众不同之处，在于干老抓住患者平素性情急躁、声带充血鲜红、舌苔罩*、脉弦等临床表现，从“声带属肝”理论着手，提出“火燔声带，赤若涂丹”的病机关键是“木火刑金”，于是选用栀子清肝汤。以清泻肝火之栀子、*芩为君，以柔肝、凉血、清热的丹皮、白芍、白茅根为臣，而银花、牛蒡子、石膏、桔梗、蝉蜕等疏风宣肺、清热利喉之品，只是作为佐使药。如此妙招，竟使“赤若涂丹”之声带病症3剂缓、6剂愈！
2 音调音量之辨
任某，男，25岁。年7月12日初诊。
声音嘶哑20年，时轻时重，此次严重发作月余，嘎哑日甚。有时痰中仍夹有血丝，咽喉有异物感，渴喜热饮。昔有咳嗽，今已止。检查：声带肥厚呈柱状，游离缘不齐，闭合差。两室带增生，超越覆盖于声带上1/3，未见出血点，为一片严重晦暗型充血。舌薄苔，脉平。
辨证论治：音调嘎哑低沉，气滞血瘀痰凝，宗化瘀消痰攻坚一法。处方：穿山甲3g，海藻10g，昆布10g，三棱6g，血余炭10g，莪术6g，红花6g，桃仁10g，失笑散（包）10g，桔梗6g。
二诊：年8月4日。咽喉干燥已润，痰则明显减少，痰中血丝又见2次。为了提高音量则有费劲之感，高低音之间失于调剂。检查：声带仍肥厚，边缘已整齐，闭合之差改善。室带依然增生，稍收敛一些。严重的晦暗充血已淡化一些。舌薄苔，脉平。
辨证论治：从化瘀攻坚入手，颇得唐容川、王清任之三昧。方既中病，病即告轻，当然步随前迹，作一气呵成。处方：三棱6g，莪术6g，穿山甲片10g，鳖甲10g，海藻10g，昆布10g，煅瓦楞30g，桃仁10g，赤芍60g，桔梗6g。
三诊：年8月20日。发音较为亮朗一些，虽干燥已不明显，但饮水仍很多。痰中血丝已18d未见，痰结成块，咯出即舒。高低音仍难调节。检查：前腭弓小血管暴露，声带闭合好些，运动可，肥厚充血晦暗。室带增生，充血晦暗。舌薄苔，脉平。
辨证论治：水天一色，声门全部如丹，总系热与瘀并。化瘀裁方，坚持难改，但稍加甘寒之品，亦属无妨。处方：当归尾10g，赤芍6g，丹皮6g，半枝莲10g，金银花10g，紫花地丁10g，桔梗6g，落得打10g，桃仁10g。
四诊：年10月30日。发音虽然改善，但仍有“闷”的感觉。干燥已润，痰不多。不耐多言，尤其是读书，即使声音较大，亦即不舒。近来一度感冒，但很快即愈。检查：声带肥厚，充血不显，但与8月20日所见相比，反而红些，为艳红。室带增生有些收敛。舌薄苔，脉平。
辨证论治：20年顽疴，得能“稳步前进”，毋再奢求，旨承上方。处方：当归尾10g，赤芍6g，穿心莲10g，桃仁10g，泽兰6g，金银花10g，桔梗6g，天竺*6g，大贝母10g，落得打10g，黛蛤散（包）15g。
按：明·《景岳全书·卷二十八》“声喑”篇曾提出：“声音出于脏气，凡脏实则声弘，脏虚则声怯，故凡五脏之病皆能为喑。”干老赞同张景岳这一观点，认为慢性喉炎声音嘶哑的具体表现有多种，轻度者声音略低，不能发清脆高音；中度者声音低沉，或带有杂音；重度者声音沙哑，或如耳语声。评价嗓音质量，有音量、音调、音色和音域四个要素，这些要素和中医的脏腑辨证有何关系？干老提出自己独到的理论：“音调属足厥阴，凭高低以衡肝之刚怯；音量属手太阴，别大小以权肺之强弱；音色属足少阴，察润枯以测肾之盛衰；音域属足太阴，析宽窄以蠡脾之盈亏。肝刚、肺强、肾盛、脾盈，则丹田之气沛然而金鸣高亢矣。”
本案喉喑为“20年顽疴”，且加重1月余。患者嗓音的音量、音调、音色、音域四要素均较差，但从病情来看，“嘎哑”、“声带边缘不整齐”，当以音调低沉、不能发高音为主要矛盾。“音调属足厥阴”，所以选择入足厥阴肝经的活血化瘀药物为主组方。在多年的临床实践中，干老总结出活血化瘀治疗慢性喉炎的方剂主要有2个，一为平剂，从四物汤与喉科六味汤化裁而得，名为“活血开音汤”；二为峻剂，从仲景之抵当汤、桂枝茯苓丸与三甲散相参而成，名为“逐瘀开音汤”。活血开音汤由红花5g，川芎3g，赤芍、当归尾各6g，落得打、天竺*、僵蚕各10g，桔梗6g，甘草3g组成，适用于慢性声音嘶哑，检查见声带肥厚、声门闭合较差，全身其他症状不明显者；逐瘀开音汤的主要药物是三棱、莪术、穿山甲各10g，地鳖虫6g，当归尾10g，赤芍6g，乳香、没药各3g，适用于声带肥厚日久不愈，用一般的行气活血剂疗效不著，但身体壮实，无虚羸之象者。本案初诊时选用的是峻剂“逐瘀开音汤”。由于患者痰中夹血丝，故方中用了血余炭等止血药。
二诊时，患者服药已经3周，声嘶、咽干、痰中夹血丝、声带边缘不整齐等临床表现均有所改善。见此，干老心中大喜：“颇得唐容川、王清任之三昧”，活血化瘀法用得恰到好处。决意“步随前迹，作一气呵成”，选方则更接近“逐瘀开音汤”。
三诊，患者服药5周。虽音调失常仍为主要矛盾，但症情有两个新的变化：一是音调改善之后，音量不足矛盾开始凸现，“音量属手太阴”；二是须解决“水天一色，声门全部如丹”之问题。根据这两个变化，从“热与瘀并”的病机考虑，改用“活血开音汤”，并加入银花、半枝莲等入肺经的清热药物。方中“落得打”一味，又名积雪草，既有活血消肿止痛，又有清热解毒利水的功效，干老认为这是具有化瘀清热作用的咽喉要药。
四诊，患者服药已3月余，发音、咽喉不适感等均已明显改善，“20年顽疴，得能稳步前进，毋再奢求”。这时候治法也进一步由改善音调转为提高音量为主，大贝母等入肺经的药物加重了分量。这些都反映了干老灵活多变的辨证选方择药思路。
3 室带属脾学说
夏某，男，61岁。年5月17日初诊。
发音嘶哑、声难提高已半年多。喉间略感干燥，稍有痰涕，经常头昏。检查：前颚弓处稍有充血，声带欠清白、较肥厚，两室带增生，超越遮盖声带。舌边轻度齿痕，舌面纵行小裂纹，苔薄白，脉细。
辨证论治：年过花甲，中气式微。晨钟暮鼓，念佛唱经，似有多言损气之嫌，求之益气补土，以冀流水绕梁。处方：太子参10g，白术6g，茯苓10g，升麻3g，熟地10g，当归10g，诃子肉10g，落得打10g，玉蝴蝶1.5g，甘草3g。
二诊：年5月31日。服药14剂，嘶哑好转，但仍不耐多言；胸膺有些闷感，叹息苟安；睡眠不酣。检查：声带充血不明显，肥厚，闭合有隙缝；室带增生、超越。舌质淡红，舌少苔，脉细。
辨证论治：苔少，脉细，上方固无枘凿；太息始安者，熟地之过腻，似乎难逃其咎，理予修正。拟取八珍，宗“阴中求阳”之法也。阴中求阳，轻补肾阴，轻泻肺火，以求中气之充实。处方：太子参10g，白术6g，茯苓10g，白芍6g，川芎3g，当归10g，玄参10g，诃子肉10g，玉蝴蝶1.5g，射干3g，甘草3g。
三诊：年6月7日。嘶哑又见好转，且耐多言。情绪不舒时，仍有暂时加重。睡眠好些，便溏。检查：声带仍有肥厚意，裂缝依然存在；室带增生减轻。舌质淡红，舌少苔，脉平。
辨证论治：扶正之法，始终可以不渝；过腻过黏之品，仍难恣取。处方：*芪10g，白术6g，茯苓10g，白扁豆10g，玉蝴蝶2g，射干3g，玄参10g，山药10g，夜交藤10g，沙参10g。
按：宋·《仁斋直指方·卷八·声音方论》说：“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根。”干老在此基础上加了一句：“脾为声音之本。”还进一步提出：“声带属肝，得肺气而能震颤；室带属脾，得气血之养而能活跃；会厌、披裂则阳明属焉；环杓关节隶乎肝肾。”
本案患者为“晨钟暮鼓，念佛唱经”的寺庙和尚。用嗓频繁、用嗓不当而导致声音嘶哑，病程较长。从喉局部临床表现看，声带肥厚、室带增生均属实证，若据此投以活血逐瘀方，似能速效，但患者同时有虚证表现：一是“年过花甲，中气式微”；二是舌胖，边有齿痕，脉细。这种局部症状和全身表现矛盾冲突的情况是经常出现的。干老通常处理方式既有原则性，又有灵活性。原则性是辨病以局部症状为主，辨证以全身表现为主；灵活性是看局部症状和全身症状孰重孰轻，从而判断虚实。对照本案，局部症状服从全身症状，应属虚证；局部和全身症状均属平常，不属重证。此时再根据“室带属脾”学说，理所当然应“求之益气补土”了。选方为四君子汤加味，考虑到“声带属肝”以及老年、头昏等因素，方中也加入了一些入肝经的当归、补肝肾的熟地。
二诊，服药14剂，收效良好。出现胸闷、叹息的症状，考虑熟地滋腻碍胃，改用川芎、白芍，处方形成“八珍汤”格局。这里提到的“阴中求阳”，实为补血活血促进补气，补气补血相辅相成之意。“轻清肺火”，也称为“轻清轻养”，这是干老治疗咽喉病的惯用方法，即用少量性味甘寒，或微苦寒的中药，配伍在治疗咽喉病的处方中，既能制约温补药物温燥之性，又能引导药性到达咽喉，体现“治上焦如羽，非轻不举”之意。这里用的是玉蝴蝶、射干。
三诊，又服药7剂，症情进一步减轻。干老确信治法已对症：“扶正之法，始终可以不渝；过腻过黏之品，仍难恣取。”根据这个原则，裁用补中益气汤方意。在补益中气药物的选择上，干老认为*参、太子参、*芪三味均属补而不腻之品，但是从“过腻过黏”副作用而言，太子参优于*参，*芪又优于太子参。从本案3次处方的选药看，干老治疗咽喉病也偏爱玄参。他对玄参的评价是：甘寒养阴而不滋腻，利喉清热而不败胃。
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