裴永清教授从湿热瘀辨治疑难杂病经验 [复制链接]

裴永清教授从湿、热、瘀辨治疑难杂病经验

医院安洪泽

北京中医药大学教授裴永清,是伤寒大家刘渡舟亲传弟子,医院专家。他博览群书，学验俱丰，是精心习医，良心从医，真心传医的一代大家。笔者有幸侍诊于侧，思其精要，学有所获，对老师的学术思想作以粗陋浅谈，以飧同道。

一、学术思想

裴老从医60余载，具有丰富的临床经验，活用经方，不弃时方，倡导经方时方有机结合，以应对当今复杂的临床病情，其遣方用药，令人称奇，临床擅长从湿、热、瘀论治各种疑难杂症。认为“湿为百病之始、怪病多痰、久病多瘀”，湿郁内蕴生热，痰热凝结成瘀是临床疑难杂症的主要病机。以化湿清热、祛痰通络为治疗大法，临床多有效验，屡起沉疴。

二、理论溯源

湿。湿有內湿外湿之分，外湿多因于居住潮湿、坐卧湿地，湿邪内侵机体，凝滞于经络脏腑。而內湿多责于脾，现代人多恣食肥甘厚味，损伤脾胃，脾虚则水谷不化，聚而成湿。内湿外湿亦常相兼为病或与其它病邪杂致为患，共犯机体，历代诸家多有阐释。如清·叶桂《温热论·外感温热篇》云：“湿盛则阳微”。湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，因湿邪的重着之性而出现清阳不升，头重如束布帛。故《素问·生气通天论》说：“因于湿，首如裹”。湿性黏腻，缠绵难解，如油入面，或病程较长，胶着难愈。故吴塘《温病条辨·上焦篇》谓：“其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已”。湿性趋下，易袭阴位，《素问·太阴阳明论》有“伤于湿者，下先受之”的记述，故湿邪多易出现下肢水肿、湿疹及湿邪壅滞的“脚气”等症。湿邪的伤阳、重浊、粘腻、趋下等致病特点，决定了湿邪的宣化、清化、淡渗等诸多治疗大法。

湿热。湿邪不化，久则郁而化热，弥漫三焦，或湿热之邪共同侵犯人体，湿与热合。湿热病机或因感受外来湿热之邪，或嗜辛辣醇酒，肥甘厚味，脾失健运，酿湿生热。可致湿热郁阻肝胆，或内蕴中焦，或侵袭大肠，或下注膀胱，流注关节等，形成湿邪弥漫三焦诸证。因湿热病邪具有“蒙上、流下、上闭、下壅”以及闭阻三焦的特点，临证宜辨明湿重于热或热重于湿及侵及脏腑的不同，立足分解湿热，分利三焦，如《素问?至真要大论》中提到“湿淫所胜，平以苦热，佐以辛酸，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛”，治疗湿热病，以辛香之药芳香化湿，苦温之药健脾燥湿，淡渗之药渗湿热于下。

湿、热、瘀。湿阻蕴热，痰热互结，阻遏气机，气机闭塞，血行瘀滞，终至湿、热、瘀互结。《医原》曰：“湿微则物受其滋，甚则物被其腐，物如此，人可知矣”，故有“湿为百病之始”的说法。津运障碍，凝湿成痰，因痰致瘀，《明医杂著》曰：“人之一身，气血清顺，则津液流通，何痰之有。惟夫气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉。”痰瘀互结，胶固难化，蕴结体内，壅塞络道，郁久腐化，凝聚成毒而变生他病[1]。故《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而成积”。临床出现积聚、症瘕、岩瘤等痰热瘀阻的临床诸症。

三、临证发微

现代人多属湿浊偏盛体质，其病因是嗜食肥甘,损伤脾胃，运化失司，湿邪内停，聚而生痰。而痰源于津，瘀本乎血，津血同源，血中阴液渗于脉外则为津，津液凝聚均为痰，血液停滞皆为瘀，留于脉络内外黏缠难解，必然影响气血之运行[2]，久则郁而蕴蒸，凝聚化热成瘀，变生他病、坏病。由此可知，湿、热、瘀既可单独致病，也易复合兼夹、互为因果。外湿趁虚内侵，脾胃不和阻碍津液运化，内、外合邪生湿化浊；气机不畅郁而化热、化火，湿与热合其势更盛；久病入络，血脉瘀滞，乃生瘀血。湿、热、瘀痹阻，影响气、血、津液运行，影响脏腑功能，变生各种疑难杂症。临证时，须分清湿热孰轻孰重，抑或侵犯上、中、下焦或脏腑经络。裴老常言：要从舌、脉、症抓机而先定湿热之性，再明湿热之位，否则位异则药异矣。如湿重于热者，以化湿为主；热重于湿者，以清热为主，三仁汤、霍朴夏苓汤参合治之。湿热上蒸，多出现颜面肿胀诸症，常治以普济消毒饮；湿蕴上焦，出现肺热咳喘，多用千金苇茎汤加减；湿热蕴于肝胆者，如胆囊炎、胆息肉等，常以龙胆泻肝汤化裁；脾胃湿热证如胃溃疡、糜烂或肠化，以金鉴清胃理脾汤，伴口腔溃疡者合导赤散；湿热下注膀胱，以八正散、白头翁汤；湿热流于下肢出现痛风，或紫癜者，多加味苍白散；皮肤四肢湿热证则以薏苡竹叶散加味。裴老认为，对湿热病当以治湿为主，湿去则热孤，与芳香化湿、苦温燥湿或淡渗利湿，以分消三焦湿热。湿热久郁为患，大多夹瘀，多合用活血化瘀之品如莪术、赤芍或抵挡汤。

四、经验荟萃

1、四诊合参，尤重舌诊

裴老认为，四诊之中不可偏废一诊，每个病人均要仔细问诊，查色按脉，舌诊尤为详细，必以手电筒查验舌苔的有无、厚薄或*腻与否。对常规伸舌望诊相比，能查看到舌根苔的厚腻程度，从而断定疾病的寒热属性。苔*属热，苔腻属湿。大多湿热病症多为苔*厚腻或白腻，从而提供准确的辨证思路。如以四肢不温、肠鸣腹泻来诊患者，医者大多会以虚寒论治。查舌苔为*腻，方知湿热郁阻、阳气不能外达所致，裴老谓之“独处藏奸”。尤其对久病慢病疑难杂病,舌底脉络迂曲紫暗，一辨即明，多为湿热内蕴，瘀毒入络之证。或有淤血征如结节性肝硬化、萎缩性胃炎等，即使舌底脉络迂曲不著，亦以瘀血辨证，多有浮鼓之效。

2、衷中参西，融会新知

裴老认为，现代医学发展到分子水平，对疾病的诊治有很大帮助，定期体检能发现潜在的疾病，可以早期干预，早期治疗。对慢性疑难杂症患者，尤其重视辅助检查，一是避免误诊，二是可以检验治疗效果。认为西医检查是中医四诊的延伸，对中医的诊治会有很大帮助，如治疗脾胃病，必须结合胃镜、肠镜及实验室检查结果，谓胃、肠镜是中医望诊之延伸，必须结合镜下所见，如粘膜苍白多虚寒；粘膜充血、水肿、糜烂明显者，必多湿热；粘膜增生、粗糙必有瘀滞；或伴胃肠息肉等等，这是四诊不能诊查到的，再如不明原因高热、各种癌肿等等，所以现代医学检查要为中医所用。裴老反对以中药药理研究结果进行堆砌式处方，始终秉承辨证论治的中医诊疗思维，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

3、崇尚仲景，博采众方

裴老崇尚经方但不偏废时方，对各种经方时方的原文信手拈来，如数家珍，他博览群书，采众家所长，并结合临证经验，拟定了独特疗效的协定方[3]。如用于肝胆郁热，脾胃湿盛之证的柴胡胃苓汤即是张仲景的小柴胡汤、平胃散和四苓汤合方，对脂肪肝有良效；刘渡舟的柴胡解毒汤，治疗乙肝；印会河的化瘀通气方，治疗结节性肝硬化；吴谦的加味苍白散治疗痛风；王锦之的人参健脾丸，治疗慢性胃炎；张锡纯以三棱莪术与参、术、芪并用能开胃消食，刘弼臣以马钱子治疗重症肌无力等等，不一而足。裴老尤其对张仲景的抵挡汤在疑难杂病中的应用多有研究，多次在医界呼吁重视抵挡汤的应用。认为该方是活血化瘀第一方，非虎狼之剂，尚有补虚之功。

4、调畅情志，合理膳食

裴老强调，良好的精神状态才是健康的第一要素。内经就有七情致病的理论阐述，说明情志调节的重要性。大多疑难杂病或因经济所限、或病痛折磨、或家庭矛盾、或社会压力，都有情绪低落、悲观厌世、急躁易怒等精神症状。裴老每次诊完后都要对患者说三个字“乐呵呵”，告诫其努力做好心态平和，不急躁不忧虑，即《内经》云：“恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来”。同时，裴老要反复叮嘱饮食宜忌，“高粱之变，足生大丁。饮食自倍，肠胃乃伤”颇具现实意义，很多疾病都是吃出来的，所以要严格忌口，饮食宜清淡。忌烟酒、辛辣、油腻、甜食、水果及各种滋补品，因其有助湿生热之弊。

五、典型医案

闫某，男，20岁，未婚，学生，河北保定人。年9月29日初诊。主诉：周身颤动，走路不稳2年。患者两年前无诱因出现周身颤动，走路不稳，颤动以四肢远端明显，但生活及学习不受影响。近十个月来，因疫情居家，饮食不节且劳累过度，症状逐渐加重。颤抖严重时手不能持物，不能上、下台阶，需他人帮扶。2医院查头颅MRI提示：小脑萎缩。明确诊断为遗传性小脑共济失调。患者母亲、姐姐以及外婆均患有此症，最终瘫痪卧床离世。查患者语言欠流利，一般情况尚可，无其他不适。共济失调征阳性。观其舌颤、质红、苔薄*微腻。舌底脉络迂曲，脉象沉弦。

诊断：颤证。辨证：痰热扰神，肝风内动。治宜：清热化痰，息风止痉。方用：温胆汤合抵挡汤加味。处方：陈皮9g，竹茹6g，枳实10g，生水蛭10g，土鳖虫10g，法半夏9g，茯苓30g，桃仁10g，大*6g，全蝎3g，僵蚕10g，苍术10g。七剂。忌烟酒、辛辣、油腻、甜食、水果及各种滋补品。

诊疗经过：药后出现大便溏泻，每日二到三次，无不适主诉。原方加减调治，至年10月27日五診时能自行上楼，无周身颤动。原方加天竺*6g，生青礞石15g（先下）。12月8日十一诊，诉两腿夜间抽筋已2年余，原方加胆南星6g，七剂。12月13日复诊，无任何不适主诉，嘱其连续用药3个月后复查头颅MRI以明确疗效。

按：祖国医学认为，以头部及肢体摇动，颤抖不能自主为主要表现的病症，属颤病范畴。若劳倦过度，或饮食不节，损伤脾胃，水停为湿，谷反为滞，郁结肠胃，壅涩气机，易致痰湿内蕴，瘀阻脉络，蒙蔽神明清窍。气血逆乱，肝风内动致肝失条达，郁久生风。《医方考》谓：“风痰者，湿土生痰，痰生热，热生风也”。结合舌脉表现，故本案发病机制为痰湿内蕴，瘀阻脉络。方以温胆汤理气化痰，和胃利胆，以清其痰热，抵挡汤逐其瘀滞，首诊加全蝎、僵蚕以息风止痉。丹溪认为“怪疾多属痰，痰火生异症”，故“怪病多因痰作祟”、病程日久，痰浊胶着粘腻，故以青礞石、天竺*，取礞石滚痰丸之意以清热豁痰定惊。夜间抽筋亦是痰热动风使然，原方加胆南星以增化痰清热之力而收浮鼓之效。痰、热、瘀合而为病，故全程以破血逐瘀之抵挡汤，以竟全功。

参考文献：

[1]李以义．中医痰病的现代研究与治疗[M]学苑出版社,:3

[3]裴永清．裴永清医案医话[M]学苑出版社,:69-