何晓瑾教授复法大方辨治肺癌术后化疗失败案
作者简介
王敏，南京中医药大学中医内科学风湿免疫方向硕士研究生，师从何晓瑾教授，参与省自然科学基金面上项目1项；发表SCI论文1篇、CSCD-C刊论文2篇。跟师多年，深受导师影响，愿传承国医精粹，以解病患缠身病苦。
01
基本情况
患者李某，男性，74岁。
年8月22日初诊。
主诉：左肺腺癌术后4月。
病史：患者年4月6医院行“肺叶切除术”，术后病理示“左上肺浸润性腺癌2级，肿瘤大小2.5*1.8*1.2cm，未见肺膜侵犯，可见脉管内癌栓。支气管切缘未见癌残留。支气管周及（第5组、第10组）淋巴结未见癌转移（0/1、0/7、0/3）”。免疫组化：“（左上肺）肿瘤细胞：CK7（++），CK20（-），TTF-1（++），SATB2（-），CDH17（-），NapsinA（++），Ki-67（10%+），结合HE切片，本例符合浸润性腺癌II级，腺泡型”。患者于-5-16、6-6、6-27、7-18行培美曲塞+卡铂方案（培美曲塞0.8d1+卡铂0.5d1）化疗4周期。期间查相关肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）升高，胸腔积液明显。西医宣告化疗失败，建议进行第二套化疗方案，患者年龄较大，基础疾病较多，身体虚弱，患者及家属考虑再三，决定放弃再化疗，选择中医药治疗。
刻下：患者时感胸闷气短，全身乏力多汗，夜间口干舌燥，胃口差，无咳嗽咯痰，无发热，二便尚调，余（-）。
“高血压，冠心病，糖尿病，脑梗”病史。吸烟史40余年，现已戒烟。否认“乙肝”等传染病史。否认食物及药物过敏史。否认家族遗传病史。
体格检查：舌质暗，边有齿印苔白腻，脉沉细。
实验室检查：-8-14CT：左肺癌术后化疗后复查，与前次-06-23CT相比较：1、左残肺及左侧胸腔拟术后改变，左侧胸腔包裹性积液，请继续随访复查；2、气管右旁、奇静脉窝、隆突下、右肺门及左后纵膈见稍大淋巴结，较前相似，较大一枚约1.93*0.85cm。
-7-17：CEA:5.99ng/mL,CA:39.40U/mL,NSE:27.65ng/mL，糖类抗原（CA）:13.79U/mL，甲胎蛋白（AFP）:3.10ng/mL。-8-4：CEA:5.51ng/mL，CA:41.63U/mL，NSE:17.75ng/mL,CA:12.90U/mL。
02
诊断治疗
西医诊断：左上肺浸润性腺癌；高血压；冠心病；糖尿病；脑梗。
中医诊断：癌病（气阴亏虚，痰瘀互结，水饮内停证）。
治法：益气养阴，祛痰化瘀，健脾利水。
方药：太子参20g，麦冬15g，瓜蒌皮30g，法半夏10g，陈皮6g，豆蔻仁3g（后下），佛手10g，浙贝母10g，炒海螵蛸30g（先煎），*连3g，沉香曲3g，炒枳壳15g，葶苈子15g，泽泻10g，猪苓10g，茯苓10g，炒当归15g，生地*10g，蜜远志15g，酒*精15g，百合30g，浮小麦30g，天麻10g，海浮石30g（先煎），白英30g，泽漆15g，醋莪术10g，路路通10g，赤芍10g，郁金15g，炙甘草6g。*14剂，每日1剂，水煎分2次口服。
上方加减治疗3月，年12月18日来诊：症情稳定，唯左侧胸胁部有牵连不适感，深呼吸时加重，易疲劳，余（-）。舌质暗，边有齿印苔腻淡*，脉细。实验室检查：-12-5胸部CT：左肺上叶术后改变，左侧胸膜增厚伴钙化，左侧胸腔少量积液；右肺下叶模糊影，少许炎症可能；两肺肺气肿，两肺散在陈旧影；主动脉及冠状动脉硬化。肺动脉增粗。-11-4CEA：2.93ng/mL，CA:34.86U/mL，NSE:15.97ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA）:3.48ng/mL。血常规、肝肾功能血脂系列正常范围内。
期间患者间断来诊调治，随访至-11-06复查胸部CT：左上肺术后改变，左侧胸膜增厚粘连伴局部钙化；两肺肺气肿、肺大泡；两肺散在微小结节，部分为磨玻璃密度，随访复查；心包局部稍增厚；主动脉及冠脉壁钙化。
-10-28相关肿瘤标志物：CEA:3.38ng/mL，CA:30.70U/mL，NSE:15.18ng/mL，AFP:2.53ng/mL，糖类抗原（CA）:2.04U/mL，CYFRA:1.78ng/mL。血常规、肝肾功能血脂系列均正常范围内。-03-22肿瘤异常蛋白（TAP）检测报告：凝聚物面积86.，说明被检者体内异常糖链蛋白含量正常，无明显凝聚物。
表｜肿瘤标志物汇总表
图｜肿瘤标志物结果图。医院档案。
03
按语
肺癌是发病率最高的肿瘤，也是恶性肿瘤死因之首。其5年相对生存率仅18%[1]。最新数据显示，中国每年肺癌新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万[2]。据GLOBOCAN估计，年全球肺癌新发病例约万，死亡病例约万[3]。其中非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）占肺癌的80%-85%，早中期患者以手术治疗为首选，但术后复发转移率高，术后5年生存率仅30%-60%[4]，因此，术后辅助治疗尤为重要，目前II-IIIA期患者术后接受化疗已成为共识[5]，尤其病理类型为低分化、脉管内有癌栓是术后化疗的重要指征[6]。尽管如此，手术对人体造成的创伤和化疗副反应，使部分患者不能完成化疗疗程，部分患者还存在化疗后复发转移的情况。鉴于此，中医药与化疗药联合干预或单纯使用中医药常获良效，如此案患者未再行化疗随访4年余症情平稳。
患者年逾古稀罹患肺癌，加之化疗失败，病属难治。患者已过八八之龄，《素问·上古天真论》云此时已“五脏皆衰，筋骨解堕”，又遭手术伤正，可知正气虚羸，加之长期吸烟，肺气虚耗，何老师认为此患者是肺之气阴两伤之体，因此外不能合皮毛以敛汗，内失其宣肃而致咳，又无力主气司呼吸，胸闷气短乃由生；肺不布津，津聚为痰，不能上承，肺阴亏耗则虚火上炎，故见口舌干燥；肺失通调，百脉不畅，进而痰阻血瘀，二者相互胶结是肿块形成的重要原因。肺气亏耗，水失通调，则水饮停蓄，“血不利则为水”，瘀阻肺络又加重水停，故患者胸水难化。肺者属金，脾胃属土，肺病日久势必子盗母气，损伤脾胃功能，则胃纳不馨。
肺之气阴亏耗，脾胃失于运化是本病之虚，痰浊内阻，瘀血阻络，水饮停聚为本病之实，可见病理因素多样，病机驳杂，所以治疗时正虚宜补，邪实需攻，因此本病非常规一法一方可治。何老师认为辨证论治是中医活的灵魂，但针对复杂性疾病除了辨证论治还应结合辨病论治，因此唯复合多法于一方，攻补兼施，补有益气养阴扶正之旨，又当以肺脾二脏为要；攻分化痰祛瘀利水之别，还需防过伤正，遣方用药需步步为营，如此本患病情方有转机。
《伤寒论》云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，何老师熔益气养阴，祛痰化瘀，健脾利水之法于一炉，虽然药味较多，但思路清晰，组方严谨，层次分明。以麦门冬汤、百合固金汤为基础，药用太子参、麦冬、生地*、百合、*精等益气养阴补肺虚以治本；以葶苈大枣泻肺汤、泽漆汤、猪苓汤为基础，葶苈子、泽泻、猪苓、茯苓等利水逐饮；以二陈汤为基础，半夏、陈皮、沉香曲、佛手、海螵蛸、白蔻仁等健脾化痰，理气和胃，更寓培土生金之意；佐以赤芍、郁金、路路通、莪术等祛瘀通络，此外，白英有清热解毒之功，结合现代药理学研究其可抗癌消癌[7]。由此可见针对肺脾亏虚以补之；痰湿、瘀血、水饮而攻之泻之，全方气阴同补、痰瘀共治、补虚泻实、标本兼顾，证机恰合，复法大方，见教方家。
参
考
文
献
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[2]陈万青,李贺,孙可欣,等.年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中华肿瘤杂志,,40(01):5-13.
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[5]PignonJP，TribodetH，ScagliottiGV，etal．Lungadjuvantcisplatinevaluation:apooledanalysisbytheLACECollaborativeGroup［J］．JClinOncol，，26(21):．
[6]毛锋，潘雁，李子明，等．Ib期肺癌术后辅助化疗高风险因素分析［J］．中国肺癌杂志，，17(5):．
[7]臧雅丽.白英抗肿瘤活性成分研究[D].中国中医科学院,.
何教授说
本案属于疑难重症，患者术后化疗效果不佳，转而于我处求治，在以辨证论治为核心辅以辨病论治的思维指导下，运用复法大方取得令人满意的疗效。因门诊此类疾病患者逐年增加，借此谈一点个人治疗疑难杂病的心得。
所谓疑难杂病，所疑者，病因难明；所难者，病势较重，难取其效；所杂者，病理因素错综复杂。因此治疗疑难疾病时，需抽丝剥茧，去伪存真，在谨守病机的前提下，把握疾病全局，分清虚实缓急，在治疗上势必难用一方一法而取效，所以需要复合多法，多方合用。此外，辨证之余亦可结合辨病，或更能彰显中医疗效。
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