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名医经验舌诊在脾胃病的应用 [复制链接]

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单兆伟重视舌诊诊治慢性萎缩性胃炎经验

南京中医药大学胡静怡等

单兆伟教授系全国名老中医,中华中医药学会脾胃病分会名誉主任,医院主任中医师,南京中医药大学博士研究生导师,脾胃病专家,他曾师从于全国著名脾胃病专家、孟河医派传人张泽生教授以及国医大师徐景藩教授。从医五十余载,深得孟河医派之精髓,组方清灵,用药严谨,德艺双馨,尤其对消化系统疾病的诊疗方面形成了完整体系,完善和丰富了传统的中医脾胃理论。吾有幸随师侍诊,亲聆其教诲,获益匪浅。

单教授在脾胃疾病辨治时十分重视舌诊,他认为舌象能客观地反映正气的盛衰、病邪深浅、邪气性质、病情进退。单教授根据《素问●调经论》中“有所劳倦,行气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中故内热”的理论,并结合慢性萎缩性胃炎病程较长,“久病必瘀”的特点,提出“气虚湿热瘀阻”是慢性萎缩性胃炎的病理基础。在诊治该病时,单教授尤重舌诊,着重观察患者的舌质、舌苔及舌下络脉的变化,他认为舌象的变化直观地反映病情变化,若出现证、舌脉不符时,往往舍脉取舌,舍证取舌,灵活运用。

1、舌诊的中医理论基础

《灵枢●经脉》:“脾足太阴之脉……连舌本,散舌下……”;又徐灵胎言:“舌为心之外候,苔乃胃之明征。”古代医籍中舌有“心之苗窍”,“脾之外候”,“胃之镜”之称,人体脏腑虚实,气血盛衰,津液盈亏,病情浅深,皆可通过舌象反映,正如《临证验舌法》云:“凡内外杂证,无一不呈其形,著其气于舌,据舌以分虚实,而虚实不爽焉;据舌以分脏腑,配主方,而脏腑不差,主方不误焉”。慢性萎缩性胃炎患者舌质黯或紫,舌苔薄腻或*腻,舌下络脉迂曲、增粗、延长。故舌诊成为中医诊疗过程中至关重要的一环。

2、观舌质察气阴盛衰

《辨舌指南》云:“辨舌质,可决五脏之虚实”。正常人舌质多为红*隐隐,明润含蓄。单教授诊察疾病时多从舌色和舌体大小两方面观察。慢性萎缩性胃炎患者若舌色淡红多为气血调和之象,病情尚轻浅;若舌色偏红而少津,多属气郁化热,热灼津液;若舌色淡或有紫气,多为气血亏虚,寒凝气滞;若舌色黯红或青紫,多提示气滞血凝,血瘀重症。慢性萎缩性胃炎患者若舌体胖大,边有齿痕者多为脾胃气虚,运化无力,水湿内停;舌体瘦小多属脾胃气虚,运化失司,水谷精微不能上荣,阴液不足,舌体失养。

单教授认为慢性萎缩性胃炎的发生主要则之于气虚湿热瘀阻,其本在脾胃气虚。补脾之法贵在“健运”二字,正如《脾胃论》所言:“善治脾胃者,唯有调和脾胃”。对于气虚者,常用太子参、炒白术、炒薏苡仁、山药等性平味甘之品以健运脾胃,补益中气。临证时若见患者舌体干燥,舌面有裂纹者多为久病胃阴亏损,无力上荣于舌,为病情深重之兆。阴液难速复,唯有缓图之。单教授遵《内经》“酸甘化阴”之旨,常选用麦冬、石斛、玉竹、枸杞子等养阴润燥而不滋腻之品,使养阴而不碍胃;并合以白芍、乌梅等味酸之品,使“甘得酸助而阴化无穷”;同时配以佛手、枳壳、绿萼梅等理气和胃之品,使得补而不滞。

3、观舌苔明邪气进退

单教授观察舌苔主要从舌苔薄厚及颜色两方面着手,舌苔薄厚显示病邪的浅深,舌苔的颜色则提示热邪轻重。若患者舌苔薄白,则为胃气充盛之象,提示疾病轻浅;若患者舌苔颗粒致密,或融合成片,即腻苔,则为脾胃失运,湿邪渐进,脾虚湿蕴之证;苔*者为湿从热化,苔白者为湿从寒化。正如《医门棒喝》中言:“舌苔由胃中生气所现,而胃气由心脾发生。故无病之人,常有薄苔,是胃中之生气,如地上之微草也。”《辨舌指南》云:“视舌苔,可察六淫之浅深”。临证时,单教授常选用药性平和的化湿之品,如:藿香、佩兰、石菖蒲、等芳香化湿之品,使湿邪得化而不温燥;*芩、仙鹤草、蒲公英等清化湿热之品,使湿热得清而不苦寒败胃;薏苡仁、苍术、厚朴等温化寒湿之品,使得寒湿得化而不温燥助热。时刻顾护脾胃生生之气。

4、观舌下络脉辨血瘀轻重

《内经》云:“诸脉之浮而常见者,皆络脉也”。舌下络脉就属于孙络,浮现于外,视而可见,位于舌系带两侧纵行的大络脉,通过观察舌下络脉能很好地了解人体气血运行的状况。慢性萎缩性胃炎病程迁延,中气亏虚,推动无力,气血运行不畅,则成气虚血瘀之机。单教授抓住“气虚湿热血瘀”之病机,临证时重视舌下络脉的望诊,他主要从舌下络脉的颜色、延伸度,充盈度、扭曲度及分支密度这五个方面观察舌下络脉的变化。

4.1颜色

平人的舌下络脉颜色多红润,舌下络脉颜色的变化反映了不同的病证,单教授认为:若舌下络脉色淡不显,提示病情较轻;若络脉色泽深黯,则提示病情较重。舌下络脉色青,多为气滞血瘀或寒凝血瘀;舌下络脉黑色者,多为热壅血瘀或气血阻闭之重证。正如《素问●皮部论》所言:“其色多青则痛,多黑则痹,*赤则热,多白则寒,五色皆见,则寒热也。”

4.2延伸度

舌下络脉延伸度主要是观察其主干,舌下络脉主干长度应不超过舌尖至舌下肉埠长度的五分之三为正常范围,其长度的变化多反映了疾病的虚实不同。单教授总结多年临床经验认为舌下络脉若向舌尖延伸,粗长怒张,多提示现阶段疾病以邪实为主,湿热蕴结,血脉瘀阻;若舌下络脉不及正常范围,短缩不充盈,多提示疾病以正虚为主,气血亏虚,无力充盈血脉。

4.3充盈度

舌下脉络主干应以粗细适宜为佳。慢性萎缩性胃炎患者的舌下络脉粗细会随着病情的发展而发生不同的变化,这反映了病势深浅。单教授认为若患者舌下络脉主干上端平坦或轻度隆起,下端隆起多为血瘀轻证;若患者舌下络脉主干明显隆起,充盈饱满者多为血瘀重证。即《灵枢●骨度》云:“其见浮而坚,其见明而大者多血;细而沉者多气也。”

4.4扭曲度

常人舌下络脉多粗细适中,整体均匀。单教授认为舌下络脉的扭曲度的变化也可以反映病情轻重。若见患者舌下络脉轻度增粗,络脉前后欠均匀,或呈条索状多为脾胃气虚,血行无力之血瘀轻证,提示病情尚轻;若见舌下络脉粗细不均匀,呈弯曲状,形如蚯蚓多为气血亏虚,血行瘀阻之重证,提示病清较重;若见患者舌下络脉呈结节状或呈瘤状,为邪壅血瘀之重症,多提示病情危重,或有癌变之倾向。

4.5分支密度

舌下络脉一般只可见一支色泽红润的主干,单教授通过临床观察发现:若见舌下络脉出现散在的一到两个分支,为血瘀轻证;若见舌下络脉有较多分支,呈树权状,多为血瘀重证;若见舌下络脉分支联络呈网状,则提示邪盛正虚,气血结聚。

单教授根据自己近50年的临床诊疗及研究经验将慢性萎缩性胃炎的基本病机概括为“气虚湿热血瘀”,并确立了“益气清热活血”的治疗大法。他根据舌下络脉的情况来判断慢性萎缩性胃炎血瘀证的轻、中、重不同程度,并将活血化瘀药分为三大类。一为和血类:如当归、赤芍、丹皮、丹参、鸡血藤等;二为活血化瘀类:川芎、蒲*、红花、五灵脂、三七、延胡索……莪术、九香虫、急性子等强烈之品;三为破血逐瘀类,如三棱、血竭、桃仁、水蛭、虻虫等峻猛之品。临证之时,单教授常考虑到本病之本在于气虚,破血之物易伤正气,所以多选用和血活血之品,少用破血逐瘀之物,尤喜用“紫丹参”一药,常说“一味丹参,功同四物”,“紫丹参是益气生血,活血通络之佳品”。随师侍诊时,单教授常教导我们:活血化瘀药多辛温走窜,易伤人正气,用量要轻且不宜长时间使用。

5、结语

舌诊中医望诊中的一个重要组成部分,单教授治疗慢性萎缩性胃炎时非常重视舌诊,认为舌诊是指导临床用药的重要指标之一。慢性萎缩性胃炎是一个逐渐演变的疾病,其病机证型呈现一个动态的变化过程,疾病全过程有其共性,但各个阶段又有自己的特性。舌诊是判断病情,了解气血津液的盛衰,湿热血瘀的轻重最直观最简便的方法。当然,临证时医者需要四诊合参,并结合现代医学的消化内镜等其他检查综合分析患者病情,然后再立法处方。

胡静怡等,辽宁中医杂志,年第43卷第8期

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