清初医学家喻嘉言说:“先议病,后议药。”说明应先正确辨证求因,才能考虑怎样用药。现从临证实践需要,按病机而立法,依法而选方,按方而用药,分以下几个方面来说。
熟悉常用治法和处方的代表药
首先必须熟练掌握常用治法的代表药,打好基本功,这样才可在立法的原则下用药。如属按方选药,还应掌握方中主要药物的组成,才能把药选在点子上。
如桂枝汤中的桂枝与白芍,
白虎汤中的石膏与知母,
小柴胡汤中的柴胡、*芩,
大柴胡汤中的柴胡、*芩、大*,都是该方的主药。
当确定选用某一方剂时,处方中必须具有其主药的存在。
掌握脏腑用药
按照药物“归经”的理论,针对脏腑病位选药。
元代名医张洁古根据这种用药法编写成“脏腑用药式”,对后世医家有一定的影响。但必须注意,一药未必仅归一经,功用主治亦非一端,且可随配伍而变异,因此切忌机械理解。
如益心气:太子参、人参、茯苓、甘草。
温心阳:肉桂、附子、干姜。
补心阴(血):当归、白芍、麦冬、玉竹。
安心神:枣仁、柏子仁、五味子、琥珀。
清心热(火):*连、连翘、莲子芯。
开心窍:菖蒲、郁金、远志、麝香。
通心脉:丹参、川芎、红花、桃仁、三七。
养脾阴:天花粉、麦冬。
注意随症用药
俗话说:“头痛用川芎,腰痛用杜仲”这是批评医家不辨证而“头痛医头,脚痛医脚”的错误作法。但是,随证用药是在辨证的基础上的变通处理,仍然具有辨证用药的含意在内,
如头痛:
偏寒者用吴茱萸、川芎、白芷;
偏热者用菊花、桑叶;
偏后脑痛者用羌活、麻*、葛根;
偏前额痛者用白芷、蔓荆子;
偏两侧痛者用川芎、白蒺藜;
偏巅顶痛者用藁本、吴茱萸;
顽固性头痛者用白附子、白僵蚕、全蝎。
结合辨病用药
所谓辨病用药,一般是指区别于辨证论治而按病用药,含中医及西医的病,如治肝炎方药、治气管炎的经验方药等。也包括用现代药理来解释中药作用的,如降转氨酶、降血压、降血糖等。若单求辨病用药,是不妥当的,但是在辨证施治的基础上结合辨病用药,可以弥补辨证用药之不足。如用枳壳结合于补中益气汤治疗胃下垂;用“三金汤”(鸡内金、海金砂、金钱草)结合辨证用药,治疗胆结石和尿路结石等。
根据经验用药
所谓经验用药,是指中医在不断的临床实践中,具有独特经验之用药。
例如:
大*本为通便药,与甘草同用则能利小便;
用少量麻*配伍大量熟地则能治下虚上盛之喘,开肺气而麻*不汗,补肾元而熟地不滞;
茯苓得白术则补脾。
牛膝能引血下行,亦能引其他药下行,故又称本药为“下部之使药”,但也能因其性下行而引发遗精。
拓宽中药新用途
中药的基本特点是多组分的复合物,且其主要成分未必就是唯一的有效成分,但由于中药具有多种组分,因而其功效也是多向性的,前人实践的积累,虽已认识到每味药的主要功效,但尚有未被发现的效用,须在临床应用中探索,结合现代药理研究手段和方法,寻求新的药效。兹举例如下:
漏芦苦寒,主用于乳病及疔疮肿毒,可治产后乳汁不下,善长于通络活血、解毒消痈。我据此先后使用于骨巨细胞瘤、乳腺癌等多种肿瘤有热毒征象者,具有良好的解毒抗癌、散结消肿作用。
鬼箭羽苦寒,功能破血通经,散瘀止痛,习用于闭经、产后瘀滞腹痛及风湿痛等症,我据此试用于癫狂、类风湿、慢性肾炎、狼疮、糖尿病等,具有血瘀特征者,颇能增效。
泽漆苦、微寒有小毒,功能泻肺化痰、止咳降气、利水消肿,现代多用于慢支咳喘、肺结核等病,笔者据其化痰利水、散结解毒之功,用于慢性咽炎、心源性咳喘、水肿、肿瘤等,确有良效。
天仙藤味苦性温,行气活血、通络利水,《妇人良方》载有天仙藤散治子肿,乃据此扩大应用于功能性水肿、特发性水肿,并配鸡血藤治疗高血压病的“气血失调证”,颇有效验。
金毛狗脊辛苦温,功能祛风湿、利关节、补肝肾、壮筋骨,习用于风湿痹痛、腰脊酸疼、腿膝软弱,对肾虚不固的尿频、带下清稀者,有固涩作用。
注意药物的主次排列
用药离不开“君臣佐使”的原则,在处方时应当注意到君药、臣药居前,佐使药居后,这样做有利于检查自己的处方是否方证吻合。
在抓君臣排列时,应紧紧扣住立法与选方。如:
选用桂枝汤,应桂枝、白芍居前;
选用麻*汤,应麻*、桂枝居前;
选用五苓散,猪苓、茯苓、泽泻居前。
若依法处方者,则以紧对立法之药居首,如:
因于痰,以湿痰为主者,半夏、陈皮居前;
风痰为主者,白僵蚕、胆南星居前;
燥痰为主者,瓜蒌、贝母居前。
有人说甘草调和诸药,列为使药居后,其实也不尽然,如:
脾气虚弱选用四君子汤,甘草为使,应书于处方之末;
若为心气虚悸选用炙甘草汤时,则甘草是主药,自应列为首位。
引经与反佐
所谓引经,古称引经报使药,认为某经有病当用归某经的药物作向导,如:太阳头痛用羌活,阳明头痛用葛根等。
目前称为药引的,约有两种:
其一,确能引导诸药在某部位发挥较大作用者,如上部病用桔梗,下部病用牛膝之类。
其二,属于习惯的自加中草药。
如生姜三片、大枣二枚等。把这些药写在方末,便于自加,并非皆有引经作用。
反佐问题,这是用相反药佐正治而成效,如:
胃热呕吐,投苦寒而格拒者,可用姜汁炒*连;姜汁性温,用于热证,就是反佐。这样可以提高治疗效果,减少副作用。
周仲瑛
著作
主编或编著《中医内科急症学》、《中医内科急症学精要》、《中医内科学(第二版)》、《中医病机辨证学》、《凉血化瘀四方急难症病案选》、《中医古籍珍本集成》、《小儿病原方论》等。
学术内容
周仲瑛教授始终坚持以提高疗效为首要目标,临床辨证注重病机分析,强调以脏腑病机为临床辨证的核心,独创审证求机、知常达变、辨证五性、复合施治诸论,首创“第二病因”、“瘀热论”、“癌毒论”、“伏毒论”、“复合病机”等多种学说,擅长从“风痰瘀热毒虚”入手,采用“复法大方”治疗急难重症,特别是在急难病症方面的学术观点和辨治经验,得到国内外中医界的认同和广泛应用。
临床应用
胆病常见者有*疸、胆胀、胁痛、腹痛,涉及胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、占位性病变、胰腺炎等,且与多种肝病有密切关系。
论其治疗大法虽有多端,但每因证候复合兼夹,临床必须杂合用之。兹举其要者条例于下:
一法曰舒郁:
意在疏肝以解郁,理气以利胆,适用于“肝胆气滞证”。多因情志刺激,抑郁不乐所致,与素体肝郁有关。方用柴胡疏肝散,若属血虚肝郁,可取逍遥散,气郁化火者加丹皮、栀子,气逆噫嗳加*连、吴茱萸、白芍。
二法曰苦泄:
治取苦寒逆折之品,清泄肝胆火热。适用于“肝胆火旺证”。方用龙胆泻肝汤,湿火重者加*连、大*、*柏、土茯苓;郁火重者加香附、夏枯草、丹皮。
三法曰清化:此乃清热与化湿复合并投,以治“肝胆湿热证”。方选茵陈蒿汤、茵陈四苓汤、甘露消毒丹。
四法曰和降:
此为苦辛合法,苦降辛通,和中开痞,泄肝安胆之意,适用于“胆胃不和证”。方选半夏泻心汤、栀芩二陈汤合左金丸之类。
五法曰通利:
腑以通为用,司传导之职,若“胆热腑实”,胆液不能疏泄,则通导失司,腑气壅塞,不通则痛。方取大柴胡汤、蒿芩清胆汤,通利与和解并施;有*疸者加茵陈,便秘加芒硝。
六法曰消积:
湿热滞留,胆失疏泄,久而痰凝血瘀,“痰瘀郁胆”,结为砂石,变生息肉。方用自拟四金化积汤(金钱草、海金砂、矾郁金、鸡内金、酢浆草、虎杖、威灵仙、莪术、青皮、枳实、陈胆星、乌梅肉)等。
七法曰靖养:
胆靖则神安,养心郁自解。方用《千金》定志丸合*连温胆汤。
八法曰温通:
久病入络,湿热痰瘀阻滞胆道,郁遏肝阳,生发条达失司,以致胆郁络瘀,甚或“胆心同病”。方用桃仁红花煎、当归四逆汤加肉桂、吴茱萸、川椒、九香虫、甘松、檀香、荜茇等。阳气虚衰者加人参、制附子、干姜、炙甘草、良姜、当归等补而通之。卒痛势急者,急服苏合香丸、麝香保心丸、速效救心丸之类。
人物评价
八十多年风风雨雨,周仲瑛教授历经磨难坎坷,也曾困扰茫然,经历过失败挫折,也赢得过荣誉掌声。“古为今用,根深则叶茂;西为中用,老干发新芽;知常达变,法外求法臻化境;学以致用,实践创新绽新葩。”这是周仲瑛教授用以自勉的座右铭,是他多年治学经验的集中表现,也是周老作为一名中医人的人生准则。
后世影响
周仲瑛教授从年开始招收硕士生,年开始带博士生,年作为首批全国继承老中医专家学术经验导师,至今一直坚持指导带教中医后备人才。并在多年的教学实践中不断求索,形成了较为完善的培养研究生的教育思想和带教方法。几十年来,周仲瑛教授先后培养博士生26名、硕士生9名、学术继承人6名、博士后2名、带徒6名,先后指导国家中医药管理局优秀中医临床人才、江苏省优秀中青年中医临床人才8名,医院院级传承门诊带教的弟子,并亲自带教再传弟子计百余名。这些学生、门徒,如今均已成中医事业的骨干力量,大多都是各地医疗单位的学科带头人、中坚分子。
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