病史汇报
患者杨某，男，23岁。因“反复腰背，颈项疼痛，僵硬7年加剧4天”入院。患者七年前出现骶髂部不适感，在外院查hLA-B27（＋），X片示:“骶髂关节炎”，并逐渐感到颈项板滞并疼痛，曾服用SAAP、MTX等药，现服用MTX10mg，每周1次，已达1年，并服用怡美力、莫比可等消炎镇痛药，并来我院门诊服用中药，颈痛有所缓解。四天前患者出现低热，体温达37.8℃，且左骶髂关节疼痛进行性加重，不能屈伸，行走困难，口服NSAIDS类药后疼痛有所缓解。刻下左髋酸痛，行走困难，胃纳欠佳，大便可，小便频，每次量不多，小便色红，背部散在小红疹，不痛不痒，寐尚可。中医诊断:脊痹（肾虚督寒，瘀血内阻）西医诊断:强直性脊柱炎。诊疗过程四诊摘要:左髋酸痛，不能屈伸，行走困难，颈项板滞，胃纳欠佳，小便频，量少，色红，背部散在小红疹，不痛不痒，寐尚可，苔薄，脉细。辨证:肾虚督寒，外邪入侵、日久成瘀，闭阻经络，不通则痛。治则:益肾温督，活血化瘀。处方:熟地9g，莪术15g，丹参15g，全蝎6g，制南星9g，皂角刺9g，川断15g，补骨脂15g，骨碎补1g，女贞子9g，旱莲草12g，白芥子9g，生麻*6g，焦六曲9g，炒白术12g，威灵仙15g，延胡索15g，川芎15g，白芍15g，制首乌20g，土茯苓15g，炙甘草9g同时予白芥子g加等量面粉，用温水、*酒调和，做成长饼状外敷后背，每日1次。方解:熟地、川断、补骨脂、骨碎补、女贞子、早莲草、制首乌补肾通督散寒；生麻*散寒；莪术、丹参、川芎活血通络；制南星、皂角刺、白芥子化痰通络；威灵仙、全蝎祛风通络止痛；焦六曲、炒白术健脾消食助纳。释疑解惑问:在强直性脊柱炎的辨治中以肾虚督寒为主要病机，为什么不用风寒湿或风湿热痹辨证？答:强直性脊柱炎是一种以侵犯脊柱为主，可累及全身的慢性进行性疾病，以脊柱疼痛、僵硬、强直甚至畸形为主要临床表现因其与类风湿关节炎有相类似之处，所以早年被认为是类风关的一个临床类型。近年由于类风湿因子和HLA-B27的发现，使本病的诊断有了进一步的发展。古人云:“凡人一身之骨，最大者，脊骨也…且为一身之骨之主也。”脊又为督脉所过，因此本病之发生，无论患者的发病特点，还是证候表现及病因病机均与肾和督脉有密切联系。唐容川云:“骨内有髓，骨者髓所生，周身之骨，以脊背为主。”肾系贯脊，肾藏精、主骨生髓，肾精的盛衰关系着骨的生长发育与骨的坚强脆弱，若肾精骨髓不足，筋骨失养则易生痹病，一则影响脊骨正常发育，如出现鸡胸、龟背等畸形。二则骨髓空虚，易受邪害而为病。本病初发部位多在腰骶部，腰为肾之府，足少阴、足太阴经脉与督脉循行于此，带脉环绕，因此肾虚不足或久痹及肾之证，首先反映为腰府为病。督脉为奇经八脉之一，行于脊背正中，总督一身之阳，为阳脉之海，是肾精的主要通道。督脉为病则出现经脉所行部位受病，可见脊柱固定性疼痛、刺痛，局部压痛等症。督脉空虚是根本，有形之邪阻碍经脉气血运行，两者互为作用，终致脊柱僵硬强直。故肾虚督寒是本病基本病机。问:治痹证时要用到不少虫类药，请问先生有何用药经验及注意事项？答:虫类药的临床应用，除应注意各药特性以发挥特长外，还须掌握辨证论治原则，善于与其他药物配合使用，并注意炮制、用量、服法。寒湿者，用乌梢蛇，白花蛇，并配以制川乌、干姜、细辛、苍术；化热者，用地龙，配知母、土茯苓；夹痰者，用僵蚕，配以制南星或白芥子；夹瘀者，用?虫、穿山甲，并配以川芎、丹参；痛甚者，用全蝎、蜈蚣，并配延胡索、青风藤；关节僵硬变形者，合用蜂房僵蚕；病变在腰脊者，合用乌梢蛇、蜂房、?虫并配川断。由于虫类多燥，在应用时配以地*或石斛等养血滋阴之品，以制其偏性，增强疔效。问:治疗强直性脊柱炎时，您常用白芥子饼外敷，请介绍一下您的用药心得。答:白芥子性味辛温，功能逐痰消肿散结，可治痰注肢体，关节疼痛。朱丹溪曰:“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子不能达。”白芥子能祛皮里膜外、胁旁的寒痰结聚。脊痹皮色不变不热、但痛，当属寒痰故用之。又因其辛散易于耗气，性温易于动火伤阴，故喜外用。白芥子久敷可致皮肤起泡，故外用时时间不宜过长，以10～15分钟为宜，并密切观察，如有过敏即停用。猜你喜欢：
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