莪术

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伤寒论只有三味药的方剂,临床上的运用 [复制链接]

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小陷胸汤是《伤寒论》中的一首名方,为祛痰剂,具有清热化痰,宽胸散结的功效。主治痰热互结的结胸证。本方原治伤寒在表,误用攻下,致邪热内陷,浊液为痰,而成痰热互结心下的小结胸病。《伤寒论》说:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”本证病轻邪浅,仅在心下,热结不深,未成胃实,特点为按之始痛,不按不痛,故名小结胸病。

所谓“小结胸病”就是不太严重的结胸证。位置是正在心下,要按才会痛,不按不痛。也就是上腹部有压痛的感觉,没有“按之石硬”的问题,但也提示了此证为实证。其病位仅局限于胃脘,不涉及其他部位,疼痛程度较轻。“脉浮滑”,在这里的浮脉是主热的,这是里热盛鼓动气血,气盛血涌,轻取即得,重按也很有力,滑脉是主痰的,进一步说明小陷胸汤的病机是痰热结于心下,气郁不通,故胃脘或心胸痞闷,按之则痛。热与痰结,会伴有心烦,口苦,口腻,恶心呕吐,呃逆,咳唾*痰,大便不调,舌红,苔*腻等症状。

根据本方证的病机,治宜清热除痰,通畅气机,宽胸散结。小陷胸汤的药物组成只有三味药,其原方组成为*连一两,半夏(洗)半升,瓜蒌实(大者)一枚。三三味,以水六升,先煮瓜蒌,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。方中以甘寒滑润的瓜蒌实为君药,清热涤痰,宽胸散结,《本草思辨录》曰:“瓜蒌实为长,在导痰浊下行,结胸、胸痹,非此不治”。用时先煮,意在“以缓治上”而通胸膈之痹。*连味苦性寒,泻热降火,清心除烦,助瓜蒌泻热降浊,为臣药。半夏苦辛温燥,化痰降逆,开结消痞,助瓜蒌涤痰宽胸,半夏与*连并用,辛开苦降,通畅气机,散结除痞为佐药。三味相合,除痰泄热,通降气机,使郁结得开,痰火下行,结胸自除。

本方与大陷胸汤虽然皆主治热实结胸,但病因、病位、病情、病势不尽相同,故方有大、小陷胸之分。大陷胸汤证为水热互结心下,涉及胸腹,病情较重,病势较急,可见心下痛,按之石硬,甚则从心下至少腹硬满而痛不可近,脉象沉紧,故用大*、芒硝,甘遂沫,白蜜配伍,泻热逐水破结。本方证为痰热互结心下,病位局限,病情相对较轻,病势较缓。故柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》中说:“热入有浅深,结胸分大小。心腹硬痛,或连小腹不可按者,为大结胸,此土燥水坚,故脉亦应其象而沉紧。止在心下,不及胸腹,按之知痛不甚硬者,为小结胸,是水与热结,凝滞成痰,留于膈上,故脉亦应其象而浮滑也。……虽同名陷胸,而与攻利水谷之方悬殊矣”。

结胸与心下痞同为误下所致,前者按之痛,为有形之痰热互结;后者按之满闷不痛,为无形之气聚,以中虚而寒热相杂为特点,故治法各不相同,临证也不难辨别。对于结胸证的治疗,《伤寒总病论》称,服后“微解下*涎即愈”,此为痰热清泻的标志,当留意观之。当然,治疗的同时,须忌助湿上火的肥甘、辛辣饮食。

《重订通俗伤寒论》中的柴胡陷胸汤是小柴胡汤与本方加减化裁而成,即小柴胡汤去人参、甘草、大枣扶正之品,加瓜蒌、*连、枳实、桔梗等清热化痰、快气宽胸之药,共奏和解少阳,清热涤痰,宽胸散结的效果,主治邪陷少阳,痰热结胸,表现为寒热往来,胸胁痞满,按之疼痛,呕恶不食,口苦且粘,目眩,或咳嗽痰稠,苔*腻,脉弦滑数等。对于少阳结胸,少阳证具,胸膈痞满,按之疼痛,用柴胡枳桔汤未效的患者,较为适宜。

总之,本方在临床上应用的范围非常广,只要是痰热阻滞而导致的疼痛,胸脘部各脏器的病变都可以本方为基础方剂加减化裁。临床当以胸脘痞闷,按之则痛,苔*腻,脉滑数为证治要点。.现代医学常用于急性支气管炎、胸膜炎、心绞痛、急性胃炎、慢性胃炎、胰腺炎、肋间神经痛等属痰热内结者。方中加入破气除痞的枳实,可提高疗效。痰结气滞见胸脘痞闷较甚者,可加枳实、厚朴;痰热偏甚见咳吐*痰较多者,加贝母、知母;痰热扰心见心烦较甚者,可加竹叶,竹心。.里热较盛,心烦懊恼者,加栀子豉汤。舌暗,有瘀斑者,可加三棱、莪术。《医学入门》中记载,本方加甘草、生姜,可治一切痰火及百般怪病,善调脾胃。但湿痰、寒痰以及中虚痞满者,本方不宜。

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