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名医经验国医大师阮士怡辨治失眠三法 [复制链接]

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失眠是指以入睡困难,或睡眠时间不足,或睡眠不深,严重时彻夜不眠为主要临床表现的一类病证。

现代研究认为,失眠与来自于躯体、认知和皮质三个层面的过度觉醒有关,睡眠-觉醒特征可遗传且受多基因的调控。

失眠属中医学“不得卧”“目不瞑”“不寐”等病证范畴,临床上往往病程较长,伴随症状错综复杂,辨证时颇为棘手。历代医家辨治失眠多重心肾,谓心火、肾水上下相济则可寐。

阮士怡教授辨治失眠重整体观念,认为肝肾不足为失眠发病的主要矛盾,情志因素急性发病者首重调整气血,痰瘀胶着是久治不愈的关键。

现总结阮老师辨治失眠三法如下。

一、调补肝肾治根本

现代人常因劳倦失度、五志过极、思虑过度等因素,肝肾不足,神失所养,进而造成失眠。

《灵枢·大惑论》云:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不暝”,认为失眠责于营卫失和,阴虚不纳阳。

《景岳全书·不寐》曰:“无邪而不寐者,必营血之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍”,认为失眠与营血不足有关。

肾为先天之本,内寄元阴元阳,为五脏阳气发生和阴津滋养的源头,肾阴肾阳充沛,则心阳得以推动血液荣养五脏六腑,心阴得以滋养而心神得安。又肾藏精,生髓通于脑,脑需要肾精的灌养才能髓海足而神旺。肝属木,体阴而用阳,为藏血之脏,舍魂,喜条达恶抑郁而调畅气机。

若情志不遂日久,肝郁化火,伤阴耗血,肝血不荣,血不养神,魂不安舍,则夜寐难安。正如《症因脉治·内伤不得卧》云:“肝火不得卧之因,......或尽力谋虑,肝血所伤,则夜卧不宁矣”。

综合上述理论,阮老师认为辨治失眠应重肝肾二脏,注重固护阴液。

从事脑力工作的中青年失眠患者多伴有头痛、头晕昏沉、耳鸣、健忘、腰膝酸软等症状,阮老师认为这是肝肾不足,髓海空虚,脑不能发挥元神之府作用的表现,通常治以益精填髓。临证时多不予滋腻之品,而用杜仲、枸杞子、女贞子、五味子、天冬、制何首乌、补骨脂等药以图平缓。

同时,辨治失眠应结合病因及不同年龄段患者病理生理特征,每接诊患者,首要详细询问患者既往病史、发病诱因、生活习惯、工作情况等,对于情志不遂日久、老年及更年期患者,不可一味应用理气药疏肝解郁,应重视滋养肝阴、养血柔肝,以求肝之条达。临证可用白芍、酸枣仁、当归等。

典型案例:

患者,男,81岁,年10月4日初诊。

主诉:失眠伴眩晕5年余。

患者5年前无明显诱因出现入睡困难,呈进行性加重,服用艾司唑仑片2mg仅能入睡2~3h,伴头晕昏沉,健忘恍惚,双下肢无力,腰酸腰痛,耳鸣。胃脘部不适,纳差,夜尿频、每晚四五次。舌淡,脉沉细。血压/80mmHg。

西医诊断:失眠;中医诊断:不寐(肝肾不足,心神失养)。

治法:滋补肝肾,养血填精。

处方:桑寄生20g,川芎10g,山萸肉10g,白芍20g,知母10g,五味子10g,牛膝10g,丹参20g,女贞子20g,酸枣仁10g,合欢花10g,豆蔻6g。7剂,水煎服,每日1剂。

年10月11日二诊:患者失眠未见明显好转,仍头晕昏沉,双下肢无力,腰部酸沉不适,纳差。处方:桑寄生20g,川芎15g,山萸肉10g,白芍20g,淫羊藿10g,绞股蓝10g,蒲黄10g,枳壳10g,木香10g,砂仁6g。14剂,水煎服,每日1剂。

年10月25日三诊:患者失眠、头晕昏沉症状较前减轻,服司唑仑片可安睡5h,食欲较前好转,二诊方去枳壳、木香、砂仁、蒲黄,加女贞子20g、五味子10g、麦冬15g、丹参20g、赤芍20g、肉苁蓉15g、知母10g、吴茱萸3g、炙甘草6g。

服用14剂后患者诉无需安眠药可安睡5h,头晕昏沉较前明显减轻,腰部酸沉等症状好转,守方14剂巩固疗效。

按:

久病沉疴,非一日之害,固本培元,非一日之功。本案患者年逾八旬,肝肾已亏,阴液不足,阴虚火旺耗伤营血,心失所养则神不守舍发为不寐,头晕昏沉亦为肾亏脑髓失养之故。

首诊中用大量滋补肝肾药配伍养心安神之品,佐丹参活血理气,化瘀滞日久之气血,则阴生阳长,恢复平衡。

二诊中患者头晕、失眠伴乏力、纳差,仍以补益肝肾为主,佐绞股蓝益气健脾,扶助正气,枳壳、木香、砂仁等理气和中。

三诊时诸症好转,去理气之品,仍以滋阴补肝肾为主要法则,二至丸加桑寄生、五味子、麦冬、肉苁蓉、吴茱萸滋补肝肾,阴阳并调;丹参、赤芍、川芎活血化瘀。

肝肾久亏,不可峻补,治当缓图,才能取得最佳疗效。

二、涤痰化瘀去痼疾

《灵枢·本神》云:“心藏神,脉舍神”,脉道的完整和通畅是心运营血液濡养五脏六腑、神明运行、神机升降的保障。

中青年时期五志过极、饮食劳倦可加速人体血管老化,到老年前期,血管生理性退化已渐明显。五脏虚衰,尤以肝脾肾不足为著,肾虚失于气化,肝失柔和调达,脾虚失于运化,津液输布失司,水湿停滞,阻滞气机,血行不畅,聚为痰瘀,积于脉中,日久积聚成结;痰瘀日久化火耗气伤阴,又可阻碍新生,气血生化无力,病情迁延反复,经年不愈,正如王清任《医林改错》所云:“失眠一证乃气血凝滞”。

临证时阮老师多在益精填髓、滋补肝肾的基础上,结合软坚散结化瘀药缓解其进程。

顽固性失眠患者多伴有脑血管疾病、冠心病、高血压病、高脂血症、胃肠病、糖尿病等疾患,动脉粥样硬化是其中重要的病理环节。阮老师认为,对于合并症较多的患者要首先解决血管的问题,抓关键点,做到治病求本。

研究表明,具有软坚散结功效的中药复方可降低高脂动物模型的胆固醇,减轻微血管退行性病变,发挥抗动脉粥样硬化的作用。临证常用炙鳖甲、海藻、夏枯草、丹参、鸡血藤、川芎等。

典型案例:

患者,男,30岁,年6月12日初诊。

主诉:失眠间作12年余。

患者自18岁起因学习压力出现失眠,自服强效安眠药仍入睡困难。头部刺痛,前额尤甚,每于失眠后症状加重。6个月前无明显诱因右侧肢体失去知觉,查头部MRI示:左侧内囊后支急性缺血性脑梗死;经颅彩色多普勒示:基底动脉血流速度增快,可疑左侧椎动脉闭塞;颈动脉彩色多普勒示:左侧椎动脉流速明显减低,阻力指数明显增高。

刻诊:入睡困难,头部刺痛,前额部明显,记忆力明显减退,腰膝酸软不适。纳呆呕恶,二便调,舌暗有瘀斑、苔腻,脉滑、尺脉沉。

西医诊断:失眠,神经性头痛,陈旧性脑梗死;中医诊断:不寐(痰瘀阻络,肝肾不足,神不守位)。

治法:化瘀涤痰通络,滋补肝肾。

处方:川芎10g,银杏叶10g,续断15g,知母15g,钩藤15g,牛膝15g,枸杞子20g,五味子10g,丹参20g,酸枣仁10g,合欢皮10g,鸡血藤30g,天冬10g,杜仲15g。7剂,水煎服,每日1剂。

嘱作息规律,减少用脑,多做有氧运动。药后患者自觉诸症好转,自行守方服药7剂。

年6月26日二诊:失眠、头痛症状较前明显改善,偶有头痛,前额尤甚。处方:川芎10g,银杏叶10g,续断15g,知母15g,钩藤15g,牛膝15g,丹参20g,北柴胡6g,远志10g,益智仁10g。14剂,水煎服,每日1剂。

药后再诊,症状平稳,纳可,夜寐安,服安眠药每夜可安睡5~6h,头痛较前缓解,见效守方,原方去北柴胡,继服21剂巩固疗效。

按:

患者长期用脑过度,肾精亏虚,脑髓不充,肝阴所伤,营血不足,神失所养则不寐;气滞血瘀,闭阻脑络,神失升降,出现失眠久治不愈伴头痛,遂治以滋补肝肾、化瘀通络。

方中川芎、银杏叶、丹参、鸡血藤活血养血。现代药理研究显示,川芎可通过血脑屏障,改善脑血液循环。续断、牛膝、杜仲、枸杞子补肾益脑,填精生髓;知母、钩藤、五味子、天冬养阴生精;酸枣仁、合欢皮镇静安眠。

二诊失眠较前明显缓解,加柴胡、远志、益智仁疏肝理气、补肾安神。全方共奏补肾养肝、填精生髓、化瘀通络之效,并参考中药的药理作用治疗头痛,疗效显著。

三、理气和中舒血脉

中老年人久伤劳倦,气血渐衰,若面临亲人去世或事业、家庭不顺突遭打击,往往造成失眠急性发病。《素问·举痛论》云:“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”,说明五志过极,肝气不能条达,气血逆乱,神不守舍,夜不能寐。

正如《医林绳墨》所云:“夫人身之血气也,精神之所依附者,并行而不悖,循环而无端,以成生生不息之运用,......故血乱而神即失常也”。木郁乘脾,中气衰败,升降失职,患者多伴有消化系统症状如纳呆、饱胀,甚至出现呃逆、嗳气、反酸,进食后感疼痛等。

对于此类患者,阮老师指出应以理气活血为主,配伍和胃宽中之品,血脉和利,精神乃居。常用理气药有川楝子、佛手、枳壳等。

同时认为女性用药应有特殊之处,女子以血为用,多用香附、郁金、当归等。其中当归味甘,性温,补血活血,《本草正义》记载“其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也”。

对于土为木郁生湿的患者,常用药有豆蔻、砂仁,对于老年患者则素来注重脾肾二脏,常配伍党参、茯苓、绞股蓝使用。

木郁化火伤阴者常以玄参与百合配伍,滋阴清热,养阴生津,并可缓解焦虑抑郁状态。其中百合味甘,性平,《本草新编》记载其可“安心益志,定惊悸狂叫之邪,消浮肿痞满之气,止遍身疼痛,......兼能补中益气”;《医学启源》记载玄参可“治心懊憹烦而不得眠,心神颠倒欲绝”。同时强调情志疗法,嘱患者放松心情,适度运动,睡前保持心境平和。

典型案例:

患者,男,55岁,年1月24日初诊。

主诉:失眠2个月余。

患者2个月前因劳累及亲人去世而情绪波动,出现夜寐不安,寐中惊醒,难再入眠。纳少,不思饮食,食后嗳气,自觉咽至胃脘部满闷不适。大便一日一行、质黏,夜尿1~4次。舌边尖红、苔白,脉弦细。

西医诊断:失眠;中医诊断:不寐(木郁土壅,气血逆乱,神不安位)。

治法:理气和血,化湿和中,清心安神。

处方:玄参20g,百合20g,厚朴10g,枳壳10g,佛手10g,茯苓15g,白芍20g,酸枣仁10g,龙齿30g,郁金10g,远志10g,苍术10g,豆蔻6g。7剂,水煎服,每日1剂。嘱患者保持心情舒畅。

年2月2日二诊:患者失眠症状较前缓解,食欲增加,仍有餐后胃脘部饱胀感,见效守方,原方去苍术,继服7剂,水煎服,每日1剂。

药后再诊,夜寐安,纳食香。

按:

患者中年男性,2个月前因亲人去世情绪持续悲伤低落,气郁日久化火,气血逆乱,扰动心神,又加劳倦过度伤脾,气血生化乏源,心神失养而失眠。

方中玄参与百合清热养阴,安心定志;厚朴燥湿消痰、下气除满,枳壳行气开胸、宽中除胀,佛手疏肝解郁、理气和中、燥湿化痰,三者同用,行气祛湿;茯苓利水健脾、宁心安神,白芍养肝柔肝缓急,郁金行气解郁,三者肝脾同调,健脾疏肝安神;酸枣仁甘酸质润,入心肝经,养血补肝、宁心安神,龙齿镇静安神,远志交通心肾、安神定志,三味同奏安神之效。

全方理气和血,化湿和中,同时不忘固护肝肾之阴。

整体观念与辨证论治是中医学的优势所在,遣方用药应注重人、病、时合一。

阮老师辨治失眠标本兼顾,治心而不唯心,以滋补肝肾、益精填髓扶正固本,同时兼顾气血,痰瘀为标,圆机活法,用药轻灵精细。上文以验案三则彰显阮老师治疗失眠三法,体现了其五脏一体、治病必求于本的学术灵魂。本文以管窥之见,择其要旨而论,以期能为临床治疗失眠及遣药组方开拓新思路。

(来源:《中医杂志》,中医书友会)

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