导读：肿瘤患者术后免疫力明显下降，创口长期不愈，很多患者无法按时接受后续的放化疗，直接影响了生活质量和病情预后。经过多年临床总结，姜苗主任医师认为治疗肿瘤术后创口久不愈合需重视“三两三”为体、补托为法、脾胃为基、气血为根、以血为用等角度，临床应用“芪英三两三”组方加减治疗肿瘤患者术后伤口长期不愈合疗效显著，本文拟探讨姜苗主任医师治疗肿瘤术后创口久不愈合的思路及用药方案。
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王佩佩,王丹,张刘波,董石,潘彦君,于中阳,楚立园,*杏,姜苗.“芪英三两三”加减治疗肿瘤术后创口久不愈合.天津中医药大学学报,,40(2):-.
WANGPeipei,WANGDan,ZHANGLiubo,DONGShi,PANYanjun,YUZhongyang,CHULiyuan,HUANGXing,JIANGMiao.Atreatmentby"Qiyingthreetwothree"prescriptionforthelongtermnon-healingwoundaftertumorsurgery.JournalofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,,40(2):-.
“芪英三两三”加减治疗肿瘤术后创口久不愈合
王佩佩1,王丹1,张刘波2,董石1,潘彦君1,于中阳1,楚立园1,*杏1,姜苗1
（1.北京医院血液肿瘤科,北京;2.医院骨科,北京）
根据年报道的最新统计数据预测，中国年约有.2万新增肿瘤患者，并有.4万人因肿瘤死亡。据此推算全国每天约有人被诊断为肿瘤，人死于肿瘤。恶性肿瘤已成为人类疾病死亡的第二原因，因此恶性肿瘤的治疗与预后显得尤为重要。手术治疗仍是目前肿瘤治疗的基本方法，多数肿瘤患者术后手术创伤大、术程久、术后卧床恢复时间长，加之肿瘤由于葡萄糖、脂肪、蛋白质的利用障碍，机体的修复和免疫受到影响，导致局部伤口不愈合或继发感染。其营养状况差、机体免疫力亦大幅下降，创口常常久不愈合，导致感染率逐渐上升，严重影响其生活质量和生存期。姜苗主任医师临床常以“芪英三两三”加减治疗肿瘤术后创口不愈，疗效明显。浅析如下。
1临床思维
在积累大量临床经验的基础上，姜苗主任医师认为，治疗肿瘤术后创口不愈合，当以“三两三”为体，内托为法，脾胃为基，气血为根入手，以“血”为用，改善创口微环境，最终促进伤口愈合，提高患者生活质量，改善预后。
1.1“三两三”为体
“芪英三两三”基本药物组成为*芪30g，蒲公英30g，当归30g，甘草10g，蜈蚣1条。药少而精、效专力宏。方中*芪益气固表，托毒生肌，《神农本草经》曰：“*芪主治痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾。”《珍珠囊》谓：“*芪甘温，其用有五，补诸虚不足一也，益元气二也……疮家圣药五也。”姜苗主任医师认为，在治疗肿瘤术后创口不愈合方面，*芪宜生用，炙则纯属内补，排毒之力转微，且用量宜大。现代药理研究表明蒲公英具有抑菌抗炎、抗氧化、抗肿瘤等作用，生*芪、蒲公英等量或*芪倍蒲公英，有益于托毒外达，预防伤口感染，促进伤口愈合。在*芪应用于疮疡肿毒的大量方药的研究中，认为本药可以应用于疮疡初起、成脓及溃后各期，未成脓时使毒消散于无形，成脓期可托毒外出，脓溃后令生肌长肉。此方配伍巧妙，*芪配当归取当归补血之意，益气养血活血，有形之血不能自生，生于无形之气，气为血之帅，血为气之母，气旺则血生，气盛则血行，阳生阴长，奏补气生血活血之功。*芪、当归同用可以明显提高机体的体液免疫和细胞免疫，促进外周血细胞回升及骨髓造血功能的提高。*芪配甘草两者皆入中焦，同为扶正益气药，*芪补气而略显温燥，日久有伤阴之弊，甘草甘平，益气而兼能养阴增液，两者配伍纠偏补弊，相得益彰，增强疗效。蒲公英配甘草两者皆有抑菌作用，可清热解毒，同时甘草含有糖皮质激素，两者合用犹如抗生素联合激素，而用于一切阳症痈疽疮毒。《汤液本草》云：“甘草消疮与*芪同功。”蒲公英配当归邪毒盘踞，火热煎熬，易损耗阴血，致血液瘀滞，蒲公英甘凉入气分清热解毒，当归甘温入血分养血活血，两者合用可使毒解热退，血复血行。当归配甘草取四妙勇安之意，当归养血活血，甘草化毒和中，解毒增液，“阳虚血必濡，阴虚血必滞”，两者配伍精血互生，并能调畅血行。《日华子本草》曰：“当归治一切风，一切血，补一切劳。”《名医别录》又云：“当归主湿痹。”配以甘草通经脉，利血，坚筋骨，长肌肉；再以蜈蚣善走祛风，领*芪、当归、蒲公英入于络脉，并能以毒攻毒，辛散结气，其药性峻猛，并有小毒，以三分入药，画龙点睛。诸药相合托疮、祛风、除湿、解毒、利血、生肌，具有益气活血、清热托毒愈疡之功。姜苗主任医师认为，临床上多见肿瘤患者术后创口久不愈合，大多气虚血瘀，根据患者病情特点，寒热多少，虚实多少，以“芪英三两三”为基本组方思想，结合“察色按脉，先别阴阳”，辨清创口的阴阳属性，根据具体情况辨用寒热之品，每每效若桴鼓。
1.2补托为法
《外科精要》曰：“凡为疡医，不可一日无托里之法。”历代外科医家在治疗疮疡时重视内托法的应用。内托法无论肿疡和溃疡均可应用，同时也应用于虚证和实证，虚证宜用托补，实证宜用托毒，故临床治疗又可分为托散、透托、补托、温托4类。姜教授认为肿瘤术后患者，正气多虚，强调补托，补托法有强化消法之功，而助补法增效，起到了枢纽作用。剖析托法的组方原则，补托法是以补药为主，佐以活血行气，加以辛香行其郁滞，或加以温热之药，御其风寒。体现了中医扶正祛邪法则在外科的具体运用。对于内托法的应用原则，陈实功言：“气血虚者托里补之，阴阳不和者托里调之。”在治疗肿瘤术后创口久不愈合方面，此法有异病同治之理。姜主任喜用“芪英三两三”为基础方，益气活血，清热托毒愈疡；重视补脾升阳，配伍*参、山药、炒白术等补益药，益气健脾，同时配以大剂量蒲公英更增荡涤热毒邪气之功，佐丹参、红花、三七粉等活血理血之品，加以鸡内金、焦神曲、生麦芽等通降胃气、消积导滞之品，焦香醒脾，不仅可辛香行其郁滞，更能调动脾胃运化之功，以调理气血，扶正托毒外出。此外，需掌握托法应用时机，不能用之过早，尤其肿瘤术后3个月创口不愈而未成脓，脉证俱实者，宜用“消”法，而不宜补托。同理，补托法在毒盛正不衰的情况下不可使用，如创口红肿锨热，剧烈疼痛等，误投反而滋长毒邪，变症丛生，使症情加剧，所谓“误补益疾”而犯“实实”之戒。中医讲正气为本，邪气为标，疾病的发展变化，多与正气的盛衰有关。内托法是针对外科正虚邪盛或正虚邪恋而采取的一种治疗方法，当以扶正固本为首务；同时须结合疮疡“血注而不行”的病理变化，加入辛香透达之品，疏其郁滞，使气血畅通，腐去新生。由于疾病的发生发展是错综复杂的，务必分清病证的主次缓急，掌握病程的阶段性，从审证求因的角度出发，针对病因，可适当配合清热解毒、化痰散结、养阴软坚、温经散寒、利湿清热、提毒升陷、凉血活血等法。
1.3脾胃为基
“诸疮全赖脾土，调理必要端详”。《外科正宗》言：“盖脾胃盛则多食易饥其人多肥，气血亦状，脾胃弱则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰。”可见脾胃盛弱与肿瘤术后创口预后善恶有着密切的关系。姜主任认为肿瘤术后创口流水渗液，聚湿成浊，湿浊邪毒阻留肌肤，郁结不散，可致营卫失和，气血壅滞，化火成毒而致创口久不愈合，脾主运化水湿，故当健脾化湿，临床善用以*参、*芪、山药、炒白术益气健脾而升阳除湿。经过大量临床经验积累，姜主任更强调脾升胃降理论指导治疗恶性肿瘤术后创口久不愈合治疗中的临床价值。《外科启玄》曰：“大凡疮疡，皆由于五脏不和，六腑奎滞，则令经脉不通而所生焉。”在人体脏腑之中，气机升降以脾升胃降最为关键，而肿瘤患者通常需长期服药，目前临床常用肿瘤相关药物大多为清热解毒，软坚散结之品，久之则更伤脾胃。故对恶性肿瘤治疗必须重视“后天之本”，健脾胃、调升降，促进五脏和谐，达到治病留人的目的，切忌盲目攻邪。之所以说“健脾胃”而非“补脾胃”，是强调要顺应脾升胃降的生理特点，提倡升清降浊，宜平补、缓补、巧补；忌壅补、峻补、呆补；提倡通因通用、塞因塞用、三因制宜的灵活性，焦三仙、鸡内金、厚朴、莱菔子等消导药物如运用得当，同样可以起到健运脾胃而间接补中气的作用。中医认为脾主肌肉，脾健得运而促进创口愈合。《疡医大全》称：“脾胃之气无所伤，而后能滋元气。”创口的腐去肌生，偎脓长肉，肌平皮长有赖于脾系的运化功能，将水谷精微输布四肢肌肉，促进肉芽组织良好生长和上皮的爬行直到创口愈合。
1.4气血为根
气和血运行于周身，营养脏腑、经络、四肢、百骸。《外科秘录》认为：“脏腑之气血不行，则脏腑之经络即闭塞不通，而外之皮肉即生疮疡。”《灵枢》亦云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，奎遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”《外科心法》曰：“凡疮口不合脓水清稀，气血俱虚也。”临床上，肿瘤术后创口久不愈合具有气血俱虚，气血俱瘀特点。临床中常见经常规治疗后，伤口无明显红、热，创面肉芽极少，且不鲜活，伤口仍渗出较多，渗出液较稀薄，呈淡*色或淡红色，患者由于肿瘤或手术，致筋肉损伤，局部组织血液供应破坏较重，血溢出脉外，壅滞于肌肤，血流不畅，“气为血之帅，血为气之母”，血滞气亦滞，血亏气亦亏，形成气滞血瘀，气血两虚之证。由于肿瘤侵袭，术中失血多，加之伤口久不愈合，体液、蛋白质损失进一步增加，能量消耗过多，进一步致使气血虚损。可见，患者的病机在于瘀中有虚，气血不足，脉络瘀阻。治当补气血，行气血。气血在体内生源是否充足，运行是否通畅对创口愈合起关键作用。
1.5以血为用
《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生。”血的生成及运行对于肿瘤术后患者创口的愈合情况至关重要，《难经·二十二难》指出“血主濡之”，正如《素问·五藏生成》言：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”《景岳全书·血证》称：“凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，凡形质所在，无非血之用也。是以人有此形，惟赖此血，故血衰则形萎，血败则形坏，而百骸表里之属，凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病。”可见血液对筋骨、肌肉、脏腑、形体等的重要性，术后创口的愈合亦离不开血之用。肿瘤患者偏于气血亏虚，术后创口的愈合有赖于血之滋养及流通，姜师认为肿瘤术后创口久不愈合患者，血虚为本，常兼夹血热，夹血瘀，强调在生血补血基础上，佐以凉血，活血。在治疗肿瘤术后伤口不愈合临床中，姜主任善用当归养血活血行血，使血能归所归之地；配皂角刺活血清营透毒，其性锐利直达疮所，为痈肿、疔肿未溃之要药，与当归相配取仙方活命饮之意，现代药理表明皂角刺具有抑菌、抗病毒、提高免疫力、抗氧化、抗肿瘤、抗凝血、抑制血栓形成、抑制静脉血管内皮细胞增殖等作用；配玄参清热凉血，配三七粉活血化瘀。临床应用多灵活，强调以血为用。
2典型病案
患者男性，43岁，因“结肠癌术后伤口不愈合伴疼痛3个月，加重1周”就诊于北京医院姜苗医师门诊。年8月8日体检时发现肿瘤标志物升高（具体不详），医院查腹部+盆腔计算机断层扫描（CT）增强提示：结肠癌，腹腔及腹膜后多发小淋巴结，盆腔少量积液。8月15医院行右半结肠癌根治术，术后2周左右，患者伤口出现周围红晕，渗液，予常规换药处理伤口，仍未见好转。患者曾多处于皮肤科及肿瘤内科就诊，予口服及外用西药治疗等常规治疗。效不佳。后辗转就诊于姜医生门诊。姜苗主任医师以“芪英三两三”化裁，重视脾胃，结合内托法，临床疗效卓著，具体诊治经过如下。
初诊（年12月11日）：少神，精神一般，面色淡白无华，形体偏胖，常乏力倦怠，纳差，睡眠欠佳，右侧腹部皮肤可见一横行约8cm手术切口，切口周边潮红，疼痛，少量渗液，无明显异味，小便可，大便干，3d1行，舌淡暗，苔白腻，脉沉。中药处方（颗粒冲剂）：生*芪60g，半枝莲30g，当归10g，甘草10g，川蜈蚣1g，*参10g，山药30g，炒白术15g，鸡内金15g，玄参10g，皂角刺6g，三七粉3g。14剂，煎服法：水冲服，每日1次，早晚分服。饮食：忌食生葱、生蒜、生姜等发物，忌辛辣油腻刺激等食品。
2诊（年12月25日）：服中药后伤口逐渐愈合，症见：精神尚可，面色稍有血色，时有乏力，食欲一般，睡眠欠佳，手术切口周边明显改善，疼痛减轻，渗液有所缓解，且易于排出些许手术缝合线，无异味，舌淡，苔薄白，脉沉。中药处方：*芪60g，蒲公英30g，当归15g，生甘草10g，川蜈蚣1g，*参10g，山药30g，炒白术10g，茜草炭30g，川芎10g，皂角刺6g，三七粉3g。14剂，煎服法：水冲服，每日1次，早晚分服。饮食禁忌同上。
3诊（年2月26日）伤口已愈合，无红肿热痛，无渗液，无异味，纳可，眠安，便调，舌淡红，苔薄白，舌底脉络迂曲紫暗，脉弦滑。予中药处方巩固治疗：*芪30g，蒲公英30g，半枝莲15g，莪术10g，炒土鳖虫3g，*参10g，山药30g，炒白术10g，鸡内金15g，焦神曲10g，生麦芽15g，丹参30g，红花6g，三七粉3g。14剂，煎服法：水冲服，每日1次，早晚分服。饮食禁忌同上。
按语：患者中年男性，结肠癌术后，平素工作繁忙，病情反复迁延，耗伤正气，气血亏虚，不能濡养肢体筋脉，则乏力倦怠；加之患病后情绪易郁闷，气机郁滞，肝气犯胃，脾胃升降失常，运化不利见纳差，食欲欠佳；“气为血之帅，血为气之母”，气虚则推动无力，气滞则气血运行不畅，局部表现为瘀血；瘀血停于术后创面周围，血液运行不畅，经络不畅，可见创面切口潮红，疼痛；舌淡暗，苔白腻，脉沉弦，乃气虚血瘀之象。本病以脾气亏虚，气血两虚为本，湿热毒内蕴，瘀痰阻络为标，治疗当益气托毒，养血活血，健脾和胃。方中*芪、半枝莲、当归、甘草、川蜈蚣取“三两三”之意，本方兼顾益气活血、清热凉血、托毒愈疡，散结消肿之功，力求气血调和，使邪有出路，因患者属结肠癌术后，半枝莲、半边莲对下消化道肿瘤抗癌作用更好，研究表明中药半枝莲通过多种信号通路抑制结直肠癌细胞增殖，诱导其凋亡，抑制其更新、转移及肿瘤血管形成，且能逆转化疗药物耐药性。姜主任在治疗下消化道肿瘤术后调理常易蒲公英为半枝莲，增加抗癌效果，扶助正气。当归配三七粉，养血补血，活血化瘀，使瘀血去，新血生，促进创面愈合，且当归有润肠通便之功，可使热毒从大便而解；当归配川芎，川芎辛温香窜，能伸能散，走而不守，上升巅顶，下行血海，旁达四肢，外彻皮毛，入血分理血中之气，当归以养血为主，川芎以行气为要，两者气血兼顾，相须为用，促进气血调和，促进创口周边血液循环。玄参、茜草炭清热解毒，凉血活血，促进皮损消退。*参、山药、炒白术取四君之意，旨在健脾气，化湿浊，助运化，气血生化的源，扶正祛邪，邪去正安，创口自愈。配伍皂角刺化痰软坚，散结消肿，随诊加减鸡内金、焦神曲、麦芽消食助运，借谷气而臻于中和。皂角刺配伍丹参、红花、莪术、三七粉等活血化瘀之品，以血为用，促进创口愈合。患者创口久不愈合与气血虚弱，气滞血瘀，湿热痰毒蕴结有关，其坚持在姜主任门诊服用中药，随访两个月，现患者创面干燥且被肉芽组织充填，已结痂。
综上，中医药辅助治疗有助于术后创口愈合，在缩短创口愈合周期，促进创口修复及预防感染方面独具特色。文章通过举例分析姜苗主任医师中药治愈肿瘤术后创口久不愈合验案，为中医在治疗肿瘤术后创口久不愈合提供了新的临床思维。姜苗教授认为以“芪英三两三”为基础方，内托法为方向，强调调理脾胃，重视调和气血，根据症状、舌脉，四诊合参，辨证加减应用治疗术后创口久不愈合疾病，可获良好疗效。
作者简介：王佩佩(-),女,硕士研究生在读,主要研究方向为血液肿瘤疾病。
通讯作者：姜苗。
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