莪术

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干货这两篇文章教你学好方剂 [复制链接]

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本文转自中医书友会,仅供临床思路参考学习,如有侵权,请联系我们(lfh)删除。

规矩——谈方剂课的教学体会

作者/丁光迪

方剂是中医学的一个重要内容,早在《汉书·艺文志·方技略》就以经方与医经并列了。中医临床学术体系——理、法、方、药,方剂亦是一个重要环节,甚至以往一些中医老师带徒,亦有从《汤头歌诀》入手的。从此可知,作为一个中医,具有方剂学问,是多么重要;而在中医教学中,教好这一门课程,又是多么值得研究。个人体会,本课程无论教与学,难度都比较大,实在方剂太多,内容又很丰富,要能记住并掌握运用,殊非易事,但如果能与人规矩,亦能使人把这门课程教好、学好。

走过一段弯路

从个人经历来看,最初学方剂,是徒知形迹,希望记住方名、功用、药味及其配伍,记得越多越好,对于前人所说,方到用时就恨少,印象很深。我学中医,是从读《注解伤寒论》《金匮要略心典》开始的,对书中三百多首方剂,读了粗知其意,但抓不起纲,亦记不住。以后又读陈修园的《长沙方歌括》,记熟的方剂多了,但尚局限于一个一个方剂,并不能串联起来,得其要领。以后又读徐大椿的《伤寒类方》,懂得一个“从流溯源法”,似乎开了窍,能够离开书本,以类统方,以简驭繁,略知选方用药的精神;但变化出入,灵活运用,仅限于经方。思路比较窄,识病亦有局限性。

以后再接触后世诸家及时方,再看《医方集解》,又似眼花缭乱,莫适所宗,特别诸家中,几乎绝大多数方剂都有加减变化,而且用药经验亦花样百出,哪能掌握得了!尽管当时年岁尚轻,记忆尚可,但不能记住许多。因此,在临床上为了查考一个方剂,翻书的重复劳动,不知白白地浪费了多少时间;为了认真做到理法方药的全面性,有些时候简直成为方剂的“奴隶”。真是“读书无方,劳而无功”。可能有些年轻同道,还在走我们走过的这条道路。

及至从事教学工作,曾经设想,能使同学少走弯路,学得好一些,着意改进教学方法,从教过几个班级的情况来看,亦不是一下子就能得其要领,还得摸索前进。比如初起重视结合临床,用意不错、但是一部方剂讲义,三四百首方剂,讲不胜讲。讲得具体一些,但花费的时间很多,讲多了,就带来一个“乱”字。低年级学生一无实践基础,哪里能接受得了!以后改从抓住基本方入手,可以突出重点,讲明加减变化,“君臣佐使”,并构成公式,画上表格。看似清楚易懂了,但又显得呆板、机械,一部方剂讲义,形成大大小小的公式表格,仍然纲目不清,难于记忆,不利于活变。特别是临近考试,同学们逼着老师要重点,要有范围的复习提纲,自己也爱莫能助。

摸索到一些门径

经过几番摸索,终于悟到一些门径。讲授方剂,不能就方论方,拘于形迹,把个专门学问,变成琐碎零乱之事。如“方以类聚”,是个好方法,能把成百上千的方剂,初步分别归纳为若干类,事情便可以简化大半。更主要的在辨证的基础上,掌握理法对于方剂统率的作用。掌握理法这个前提,才能把方讲活,又能抓住纲。前人常说:“辨证明理,方从法立。”就是提出理法对于方剂统率的作用。这一点尚未引起足够重视,而方剂的本身规律,恰恰就在于此。有人说成是“以法统方”“以法统药”。这是能够教好、学好方剂的,能与人规矩的。

试举数例如下。如解表剂,就是为外感表证而设,邪从外来,还宜祛邪外出,辨明这个证候,则正如张子和所说:“邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也。”明了此中道理,则祛邪解表,只要掌握一个“辛甘发散”“渍形以为汗”的法则,那无论桂枝汤、麻*汤、桑菊饮、银翘散等等,其用药规律,都是一致的,即以辛药与甘药相合。辛以散之,甘以缓之,辛甘伍用,可以开通腠理,发散解表。如有出入的话,仅是具体选药上的差别,偏重辛温或者辛凉,以适应伤寒或温病的不同病情;至于主药与辅药的配伍,“君臣佐使”突出重点,即便成功。其他许多解表方中的配伍,形式尽管不同,但都不外此规律。

又如清热泻火剂,亦是为邪热传入气分所设。辨明这个证候,则到气就宜清气,只要掌握“热者寒之”的法则,运用寒凉药与苦寒药的配伍。前者以石膏、竹叶与栀、豉等为主;后者以*连、*芩、*柏、栀子为主。寒凉能清气分之热,苦寒能清气分之火,这是它的共同作用。如有差别,气分之热,可以透泄而解,亦可以传营入血,所以有清解与内陷两途。在配伍时,前者宜加轻宣发泄之药,如麻*杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、越婢汤等;后者伍以清营凉血之药,如清营汤等。至于气分之热可以夹湿,湿与热又各有轻重,以及湿热在三焦和五脏之别等。病情尽管复杂,亦是按照湿热邪气的轻重和所在部位,突出重点,配以相应诸药,如清化、苦燥、理气、分利以及分经用药等,则清热、泻火、解毒、清脏腑热,清热利湿诸类方剂,都可以全盘在握了。

又如泻下剂,是为里热实证而设,辨明里实证候,则“实者泻之”,“坚者软之”,“陈莝去而肠胃洁”,基本是运用苦寒药的配伍,大*、芒硝又为主药。如燥结为甚的,苦寒咸寒并用;夹气滞的,配伍枳实、厚朴;顾胃气的,配伍甘草。结实甚的,制大其服,缓者制小其服,三承气汤就从此组成。扩而充之,燥结而津伤为甚的,配火麻仁、杏仁、芍药;热甚阴伤的,配伍玄参、生地、麦冬;属血虚的,配以当归、牛膝、苁蓉。这样,泻下与顾阴并重,又发展了承气方法,产生出许多泻下剂的衍化方。如果泻下而侧重泻水的,又加甘遂、芫花、大戟、商陆等为主药。如解毒兼顾正气的,配伍大枣,便为十枣汤;攻逐皮里膜外之邪的,配伍白芥子,便为控涎丹;逐水兼散其表的,配伍羌活、秦艽,表里分消,便为疏凿饮子;如破气泻水兼行的,配伍大*、黑丑、槟榔、木香、青皮等,便为舟车丸。如此等等,又为泻下剂的另一类用药方法。当然,还有寒积宜用巴豆、干姜伍大*(如三物备急丸),或附子、干姜、细辛等伍大*(如大*附子汤、温脾汤),阳虚的更用半硫丸等,这是法外之法,权变措施,又别出于一般常规用药,但大原则还是“实者下之”,不过根据具体病情,变化成许多不同方药而已。

又如温里回阳剂,是为里寒亡阳而设,在辨明阴盛阳衰的证候,则“寒者热之”,“哀者彰之”,亦是辛温药与辛热药的配伍运用。辛温药可以温中,如丁香、附子、吴茱萸温三阴之寒。一经独病的,寒在太阴,干姜配参、术、草成为理中汤;寒在少阴,附子配姜、草成为四逆汤;寒在厥阴的,吴茱萸配参、枣、生姜成为吴茱萸汤。推而广之,寒在二经三经的,则相应扩充配伍用药。又有兼气虚、血虚的,病情更为复杂,但亦是适当的配伍补气、补血诸药,再分析轻重缓急而处理,则温中诸方亦有活法在人了,辛热药破阴回阳,主要用于救急,取生附子、生干姜等辛热猛烈,直走心、脾、肾,斩关夺隘,挽回阳气的衰亡,如通脉四逆汤、白通汤等,就是其例;如亡阳而元气欲脱的加人参,便为四逆加人参汤、茯苓四逆汤;亡阳而又阴阳格拒的,反佐以取之,即于前方加猪胆汁、人尿,或热药冷服。至于参附汤的力专用宏,回阳救急汤的敛(五味)散(肉桂、麝香)并进,黑锡丹的温镇相伍,是温里回阳的特殊法程,亦是知常达变的能事了。

要与人规矩

如上所述,一部方剂学,有个分类方法为之分剂;每个方剂,又有一定的大法以为之主,作为配伍用药的原则指导,这样就纲目清楚了。再深一步,根据具体病情,轻重兼夹,标本缓急,辨明证候,配以相应用药,就能组成成千上万各式各样的方剂。尽管看似复杂,而若网在纲,能撒的开,亦能收得拢,真如张景岳所说:“善知方者,可以执方,可以不执方”(《新方八阵》),真是执简驭繁。至于方名、用途、药味多寡等等,都变成形迹之事,不必拘泥的次要问题。

当然,前人成方,很多可以效法,但独出心裁,亦可以配置新方。张元素尝说:“前人方法,即当时对证之药也。后人用之,从而加减,验脉处方,亦前人之法也。”如能这样,在方剂一门,就可以获得“自由”。因此,以辨证为基础,以理法为指导,药随方成,所谓“辨证明理,方从法立”,“以法统方”的,确实能够教好、学好方剂。这来源于七方十剂,君臣佐使的理论,而又高于就方论方的境界,成为方剂学的规矩准绳,应该教给同学,使能掌握钥匙,自己去打开方剂的门径,这就是巧。在工作中受益匪浅,特为拈出。

但方剂毕竟是一个专门学问,有它本身的规律性,抓住要点,与人规矩,就能事半功倍。《内经》上说:“知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。”是至理名言,于方剂课尤为要紧。

重视药物的配伍

作者/秦伯未

处方上经常当归、白芍同用,苍术、厚朴同用,半夏、陈皮同用……这种药物的配伍,主要是前人经验的积累,有根据,有理论,不是随便凑合的。通过适当配伍,能加强药物的效能,扩大治疗的范围,值得我们重视。兹为便于大家掌握和进一步理解它的作用,拟分三类叙述如下。

第一种:用两种相对的性质和不同气味、不同功能的药物结合,如气与血,寒与热,补与泻,散与收,升与降,辛与苦等在相反相成中,改变其本来的功效或取得另一种新的效果。

桂枝一白芍(气一血)桂枝汤,调和营卫。

人参一丹参(气一血)二参丹,养心和血。

金铃子一延胡索(气—血)金铃子散,止腹痛。

香附一高良姜(气一血)良附丸,止胃脘痛。

山栀一丹皮(气一血)加味逍遥散,清肝热。

*连一肉桂(寒一热)交泰丸,治心肾不交失眠。

*连一吴茱萸(寒一热)左金丸,平肝制吞酸。

*连一干姜(寒一热)泻心汤,除胸中邪结。

柿蒂一丁香(寒一热)丁香柿蒂汤,止呃逆。

石膏一细辛(寒一热)二辛散,消牙龈肿痛。

*连一木香(寒一温)香连丸,止赤白痢。

*芩一厚朴(寒一燥)芩朴汤,化脾胃湿热。

*柏一苍术(寒一燥)二妙丸,治下焦湿热。

白术一枳实(补一消)枳术丸,健脾消痞。

*芪一防风(补一散)玉屏风散,治体虚感冒。

白芍一柴胡(补一散)四逆散,和肝泄热。

红枣一生姜(补一散)桂枝汤,和气血。

鳖甲一青蒿(补一清)青蒿鳖甲汤,退骨蒸。

黑芝麻一桑叶(补一清)桑麻丸,治肝阳头晕。

枸杞子一菊花(补一清)杞菊地*丸,明目。

干姜一五味子(散一收)苓甘五味姜辛汤,化痰饮。

白矾—郁金(敛一散)白金丸,治癫痫。

柴胡一前胡(升一降)败毒散,疏邪止咳。

桔梗一枳壳(升一降)杏苏散,调胸膈气滞。

半夏一*连(辛一苦)泻心汤,止呕。

皂角一白矾(辛一酸)稀涎散,涌吐风痰。

乌梅一生地(酸一甘)连梅汤,化阴生津。

乌梅一*连(酸一苦)连梅汤,泄烦热。

当归—白芍(动一静)四物汤,养血和血。

第二类:用两种药物相辅而行,互相发挥其特长,从而增加其作用,如化湿结合理气,发汗结合通阳,包括上下、表里结合,以及相须相使在内。这类在临床上最为常用,例如:

苍术—厚朴平胃散,燥湿行气。

豆豉一葱白葱豉汤,散寒通阳。

半夏一陈皮二陈汤,化痰顺气。

杏仁—贝母桑杏汤,顺气化痰。

知母一贝母二母散,清热化痰。

枳实一竹茹温胆汤,和胃止呕。

木香一槟榔木香槟榔丸,行气导滞。

人参一蛤蚧人参蛤蚧散,纳气。

*芪一防己*芪防己汤,行皮水。

人参一附子参附汤,温补元气。

*芪一附子芪附汤,温固卫气。

白术一附子术附汤,温中补气。

附子一茯苓(相使)温肾利水。

*柏一知母(相须)清下焦湿热。

第三类:取性质和功效类似的两种药物同用,目的在于加强药效,或使内脏之间得到兼顾。例如:

*参一*芪补气。

附子一肉桂温肾回阳。

山药一扁豆补脾止泻。

沙参一麦冬润肺生津。

柏子仁一枣仁养心安神。

杜仲一续断补肾强腰。

麻仁一瓜蒌仁润肠通便。

龙骨一牡蛎固脱。

金樱子一芡实固精。

赤石脂一禹余粮涩肠。

谷芽一麦芽(处方惯写谷麦芽)助消化。

桑枝一丝瓜络活络。

牡蛎一石决明潜阳。

升麻一柴胡升提气分。

旋覆花一代赭石降气。

橘核一荔枝核消疝气。

甘松一山柰止胃气痛。

海藻一昆布消痰核。

荆三棱一蓬莪术消癥瘕痞块。

白茯苓一赤苓(处方惯写赤白苓)利水。

甘遂一芫花逐水。

常山一草果截疟。

当归一川芎活血祛瘀。

桃仁一红花破瘀。

蒲*一五灵脂祛瘀

乳香一没药(处方惯写炙乳没)理气散瘀止痛。

藿香一佩兰(处方惯写藿佩兰)清暑。

银花一连翘清热解毒。

*连一*芩泻火。

桑叶一菊花清风热。

羌活一独活(处方惯写羌独活)治风湿疼痛。

川乌一草乌(处方惯写川草乌)治寒湿疼痛。

青皮一陈皮(处方惯写青陈皮)疏肝胃气。

苏梗一藿梗(处方惯写苏藿梗)理脾胃气。

天冬、麦冬(处方惯写天麦冬)滋养肺肾。

芦根一茅根(处方惯写芦茅根)清肺胃热。

砂仁一蔻仁(处方惯写砂蔻仁)健脾胃。

神曲一山楂消谷肉食积。

关于药物配伍应用的例子很多,不能悉举。如外感咳嗽常用苦杏仁、象贝母,但肺阴不足,兼见内热,或外邪初解,咳痰不爽的,可与甜杏仁、川贝母合用,处方惯写甜苦杏、川象贝。还有三种药配伍,如杏仁、苡仁、蔻仁同用,宣化三焦之湿,以及个别地区用神曲、山楂、麦芽消食,处方惯写焦三仙之类,没有提及。总之,药物配伍有其重要意义,如果知其然而不知其所以然,或随意凑合,将会造成杂乱和叠床架屋现象。

聚一点人心,点一盏心灯,但有求独立之精神,自由之思想,脱心志于俗谛之桎梏,修远求索,上下而欲觅同道者,皆吾之所求也。故曰:愿嘤鸣以求友,敢步将伯之呼。更多精彩内容,长按

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