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医患共圆育儿梦云南省名中医易修珍治不 [复制链接]

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沈阳白癜风医院 http://m.39.net/baidianfeng/a_4769995.html

案例

本案讲述的是一个罹患不孕症患者的求子之路。患者姜某因不孕在三年多的时间内,历经艰难曲折,先后发生重度的子宫内膜异位症、胎盘植入、胞衣不下、前置胎盘等病,险象环生。医院主任医师易修珍精心治疗,医患合作,终于梦想成真,顺产生育。患者求子心切,坚定不渝;医者仁心仁术,精心诊治,共同交织出一曲挚爱生命的交响乐。

患者姜某,29岁,自由职业者。

患者与丈夫青梅竹马,于年结婚,婚后感情甚笃,都渴望早生宝宝,但未避孕3年还是未孕。既往有子宫内膜异位症病史多年,痛经十年并渐进性加重,月经量少。年被确诊为子宫内膜异位症Ⅲ~Ⅳ期、子宫腺肌症,经腹腔镜行双侧卵巢巧克力囊肿剥离术。术后经量更少,痛经仍甚,反复中西药治疗未改善病情。怀孕生子成了全家人梦寐以求的奢望。年11月25日B超发现双侧卵巢巧克力囊肿复发,医生建议再行手术治疗,患者婉拒,于年12月29日来到易修珍处求治。自此,开始了一场攻坚克难、跌宕起伏的持久战。

扶正消癥

克服子宫内膜异位症

首诊:年12月29日。

主诉:痛经10年,加重8年,月经量少2年。

月经为4~5天/28~37天,经量少,夹血块,经行小腹剧痛伴恶心呕吐,性交痛,腰腹痛甚时不能端坐于凳面,气短乏力,胸闷,脘痞,时感咽痛,目胀,情志抑郁,性情乖戾。舌有瘀斑,舌下静脉增粗延长至舌尖,苔薄黄少津,脉弦涩,面色晦暗,面部黄褐斑(+++)。结婚3年未孕,确诊为子宫内膜异位症的10年间反复使用多种中西药治疗,效果不显著。年10月,腹腔镜下行双侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术后患者月经量更是逐渐减少,痛经仍呈日渐加重趋势。年11月25日B超示:子宫大小72×50×40mm;双侧卵巢巧克力囊肿,左侧45×49mm,右侧47×31mm。

诊断:子宫内膜异位症,子宫腺肌症,原发性不孕症。

辨证:气血两虚,肝郁血瘀。

治法:补气养血,疏肝开郁,祛瘀消癥。

处方:易修珍在诊查疾病过程中从容淡定,温婉和蔼,针对患者长期忧思、悲伤、失望等不良情绪施以情志疗法,通过分析病情、介绍既往验案,用语言抚慰、开导患者,让患者树立治疗疾病的信心,让良性的情绪带动脏腑气机变化,令气血调畅,以情胜情治之。并予以下药物治疗:

1.口服消癥汤(易修珍经验方)合开郁种玉汤:黄芪30克,当归15克,牡蛎30克,莪术10克,柴胡15克,藁本10克,生水蛭粉6克,生三七粉10克,炙甘草10克,芍药15克,白术15克,香附15克,丹皮10克,花粉15克。

2.妇科如意散(易修珍经验方,医院院内制剂)外敷小腹。

告知患者用药后有效反应有:肠鸣音增强,频放矢气,大便通畅或便次增多,甚至粪如酱色,伴有小腹疼痛,阴道可流出黄绿色、褐色分泌物,甚或有碎肉样血块流出。反应多在用药第一、二周内出现。

患者用药后矢气频多,阴道陆续流出豆汁样褐色分泌物及碎肉样组织。用药后第一次月经来潮时腹痛明显减轻。守法治疗半年,痛经大减,B超复查双侧卵巢巧克力囊肿仍同前大小。患者瘀滞渐散,肾气待复,易修珍治法亦转而取用《景岳全书·妇人规》之固阴煎合用消癥汤,治疗以补肾填精、扶正复元为主,活血消癥为辅。处方中加入半枝莲、蜈蚣、皂角刺等活血祛瘀、消癥散结,不刻意于攻坚消伐、消散囊肿,但求“惟顺而已”,以和为贵,以通为顺,以平为期,恢复月经生理。经调治数月,月经量恢复正常,痛经消失,精神渐复。于年3月22日行经后停经,医院B超提示早孕,双侧卵巢巧克力囊肿直径为4cm左右。患者受孕之后一直未服中药,医院接受黄体酮保胎,治疗持续了4个月。

固本截断

荡涤胎盘植入急重症

患者末次月经为年3月22日,之后停经,确诊早孕后即停服中药。年5月16日,B超诊断为宫内孕7周,双侧卵巢巧克力囊肿(左侧51×37mm,右侧43×42mm),予黄体酮保胎。年9月连续出现阴道少量流血,B超、磁共振提示:胎盘部分植入子宫肌层2/3。遂于年9月17医院引产,产时出血较多,产后予输血、抗感染、止血及甲氨蝶呤、米非司酮治疗两个疗程。因产后恶露不止,年10月26日B超复查:子宫大小70×87×63mm,子宫壁回声不均,宫腔右侧探及范围约49×61×45mm的不均质偏强回声,与子宫壁界限不清,周边探及五彩镶嵌的血流信号,高速低阻的动脉频谱,双卵巢内膜样囊肿;β-HCG(β-人绒毛膜促性腺激素)为iu/ml;血红蛋白为70g/L;甲状腺检查提示甲减。医院建议切除子宫被拒,患者再次求诊于易修珍。

年10月26日,诊时患者面容憔悴,情绪低落,头昏,气短,面色无华,心悸,食少,口苦,咽干,舌质淡有瘀斑,苔薄白少津,脉沉细数,并间见促象。

诊断:引产后,胎盘植入,恶露不绝,继发性贫血,子宫内膜异位症。

辨证:气血两虚、血瘀之急重症。

治疗:补虚固脱,逐瘀荡胞。

处方:1.红参10克泡水频服。

2.妇科如意散热敷小腹部,坚持用至月经正常恢复。

3.自拟下胞衣汤加减,每日1剂。黄芪50克,当归15克,莪术10克,生水蛭粉6克,紫草20克,天花粉20克,蜈蚣粉(兑服)3克,炒卷柏15克,鳖甲(先煎)30克,鹿角霜15克,血竭粉(兑服)6克。

连服15剂后,阴道流血时少时多,色黯,多为小血块,伴小腹隐痛,胸胁,痞闷及乳胀,饮食增加,大便通畅,小便增多。守方治疗,继而阴道流出物夹血块及肉样组织数块。患者年1月5日阴道流血止。年1月18日B超检查:子宫大小65×68×53mm,肌壁回声不均,子宫内膜厚10mm,宫腔偏右侧探及40×52×37mm的不均质强回声,边界尚清,少许血流信号。患者年1月20月经来潮,量中等偏多,至24日均时有小腹疼痛,其间排出暗红色坚硬的肉样组织,呈紫黑色,之后诸症大减。年1月26日经净,复诊时患者饮食二便正常,舌红有瘀斑,苔薄白,脉细涩。余毒未尽,守前方去紫草、天花粉,加鸡内金、半枝莲。年2月20日至26日行经,经行腹痛能忍,排出肉样组织一块,大小约20×10mm,组织病检为胎盘组织绒毛及少量子宫肌纤维。

患者年3月1日B超复查:子宫大小53×78×64mm,肌壁回声均匀,子宫内膜厚6mm;血常规检查:血红蛋白为90g/L;甲状腺功能检查:正常。诊时饮食二便正常,时感腰膝不适,面色渐润,情绪开朗,舌红有瘀点,舌苔薄白润,脉细弦。予培补脾肾、理气和血治疗,继服消癥汤加减:黄芪30克,当归15克,牡蛎30克,莪术10克,柴胡15克,藁本10克,生水蛭粉6克,生三七粉10克,炙甘草10克,芍药15克,白术15克,香附15克。

之后患者月经已连续正常来潮,量中等,夹小血块,经行无明显腹痛。年5月10日B超:子宫大小58×67×46mm,形态正常,肌壁回声不均匀,子宫内膜厚9.2mm,回声均匀,宫腔未探及明显异常回声;血红蛋白为/L。患者胎盘植入及贫血已愈。继续以消癥汤加减调理治疗。

举陷疏调

力挽前置胎盘症

经过半年调理,患者情绪渐渐开朗,月经每月如期而至。年1月,患者停经并确诊早孕,末次月经为年12月8日。患者孕17周、24周两次B超检查均诊断为:前置胎盘,即来易修珍处求治。症见:情绪焦虑,头昏,气短,乏力,食少,腰酸腿软,无阴道流血,舌淡红,边有齿痕及瘀点,苔白少津,脉细滑数。

辨证:中气不足,肾气不固。

治疗:升阳举陷,强固肾元,兼以疏调气机。

处方:举陷安胎方(易修珍经验方)。炙黄芪45克,生晒参20克,土炒白术15克,当归15克,陈皮10克,炙升麻8克,炒柴胡10克,枳壳10克,桔梗10克,藁本10克,鹿角胶(烊兑)12克,羌活10克,川芎10克,炒知母6克,炙甘草10克。服上方15剂后,患者各症状明显改善,胎盘已上移,胎盘下缘距宫颈内口3.0cm,嘱继续服用原方,安心静养。

孕32周时B超发现胎位为横位,自觉无不适。即予艾灸至阴穴以调整胎位,同时口服保产无忧散加减,益气养血,理气安胎。处方:生黄芪30克,羌活10克,荆芥10克,菟丝子10克,杜仲15克,枳壳10克,厚朴10克,当归15克,川芎10克,白芍10克,川贝10克,炙甘草10克。服药及灸至阴穴后,胎动较多,无其他特殊症状,舌淡红,苔白薄润,脉滑。为避免胎儿转位发生脐带绕颈等情况,嘱三天后停用灸至阴穴,以内服药调整胎位,固护胎元。处方:党参10克,生黄芪20克,当归15克,苏梗15克,川芎10克,白芍10克,炒黄芩10克,土炒白术10克,菟丝子15克,桑寄生15克,羌活10克,砂仁10克,炙甘草10克。

年9月17日患者家属报喜,在妊娠36周时胎位已转正,并准时于年9月15日顺产体重为3千克的女婴,产后10分钟胎盘完整娩出。年9月26日,产妇产后10天因乳汁不畅来诊,恶露将尽,胃纳亦佳,精神好,竟无产妇之虚弱感。

分析总结

第一道难关—子宫内膜异位症:患者因长期痛经及漫长曲折诊疗之路,加之婚后不孕,气血不足,血瘀少腹,肝郁气滞。《素问·疏五过论》曰:“……离绝菀结,忧恐喜怒,五藏空虚,血气离守,工不能知,何术之语。”即情志过激,思虑抑郁,深情难解,凡此伤其内,气血逆乱,为医者不懂这一点就无从谈医术了。故《灵枢·师传》又教诲说:“……告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦。”医患沟通同心协力,攻坚克难。否则,在苦闷、焦虑、紧张,乃至恐惧的笼罩中,患者必然气血壅阻,阴阳不调,再好的药也难以奏效。正如明代吴昆《医方考》所说的:“情志过极,非药可愈,须以情胜,《内经》一言,历代宗之,是无形之药也。”让患者意志和顺,精神专注,治病就有了好的开头。患者被疾病缠绵日久,经之前药物、手术等多种治疗不愈,大伤元气,脉络瘀伤,癥块未绝,正衰邪恋,虚实交错,久病入络,渐成癥痼顽疾,决不可图速战速决,当详查病机,掂量虚实,攻补兼施,攻补孰先孰后、从多从少,都要随证权衡。通过扶正祛邪,恢复“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴功能的动态平衡。此症治疗前后历经一年零三个月,采取非猛峻的攻坚破解法,而是攻补兼施的方法。初期癥痼坚牢,攻补中偏疾利而猛,中期病势减缓,用药亦宽猛相济,及至半年后邪势削减,则用药重在养正复元,祛邪为辅,这即是“处以中庸,与疾适当”。

第二道难关—胎盘植入:患者虚实俱急,病深势骤,益气固脱、祛瘀荡胞法,皆为急务,不得迟疑。而残余败血,也不容停留,否则难以行补,补则败血变生诸病。故五诊后,仍坚持服用消癥汤并重用黄芪,外敷如意散,而后方专注于扶正调摄,匡复元气。以大补元气固本防脱,祛瘀解毒搜剔余瘀败血,坚持外敷妇科如意散走窜经络、消癥破结、活血祛瘀、消解邪毒至恢复月经。密切观察病情动态,大法不变,视情加减。先后在阴道排出残余组织及大小碎瘀块数次,病检仍为胎盘组织绒毛及少量子宫肌纤维,足见深植之坚牢顽固及和缓消磨法的功效。医患同心,力挽虚实俱急之证。

第三道难关—前置胎盘:在胎盘植入治愈并调养半年后再次怀孕,孕20周发生中央型前置胎盘。患者肾气—天癸—冲任—胞宫生殖轴尚复元不充分,以致孕后胎气不固。易修珍认为,本案胎气下陷归咎于脏腑方面有三:其一,母体罹患子宫内膜异位症已长达十余年,又遭两次重挫,导致肾气虚弱,胞宫内环境贫瘠,冲任脉气虚弱,根基不牢,固摄胎元乏力而下陷;其二,患者忧思伤脾,摄纳水谷精微减少,脾虚化源难以济养冲任,精血不足,载胎乏力;其三,忧思焦虑,肝气郁结,遏阻升发,气血不畅,导致胞衣下沉,甚至可发生气血郁滞,窒息胎元。三个因素交织一起,故不可单从强固肾气、补中益气、疏肝解郁中某一个因素施力。气莫贵于营养,郁莫贵于善开,结合张景岳、李东垣、傅青主等各家之所长,辨证组合处方用药。若偏执一方,则失之偏颇,难以奏效。因此,总治法为升阳举陷,强固肾元,合以疏调气机,用举陷安胎方连服15剂后,病情得以明显改善,胎盘下缘上举,之后又发生横位胎位,予傅青主保产无忧散加减,并灸至阴穴,遂得顺产一女婴,真是奇迹。

人物链接

易修珍,女,医院(云南医院)主任医师,教授,第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,云南省名中医,云南省中医妇科学术带头人。曾任医院妇科主任,兼任云南省中医药学会妇科专业委员会主任委员,云南省中西医结合学会妇科专业委员会副主任委员。

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