出名的白癜风医院 http://www.tlmymy.com/本期内容整理自“大爱无疆·脚下有路”基层医师能力提升线上培训第一期，河南中医院李合国教授分享的“跟名师、勤临床治疗慢性胃炎经验应用体会”。
一
慢性胃炎的流行病学
1
背景
·据世界卫生组织统计，胃病在人群中发病率高达80%。
·慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜的慢性炎性反应，是消化系统常见病之一。
·由于多数慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率。目前我国基于内镜诊断的慢性胃炎患病率接近90%。
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发病因素
Hp现症感染者几乎均存在慢性活动性胃炎（80%-90%），目前我国的Hp感染率可达52.2%。3
胃炎分型
·慢性胃炎的患病率均随年龄的增长而升高；尤其是慢性萎缩性胃炎，究其原因，一方面Hp感染率随年龄增长而升高，另一方面萎缩、肠化生与“年龄老化”有一定关系。
·我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，调整显示：内镜下诊断慢性萎缩性胃炎比例为17.7%；而病理诊断萎缩占25.8%，肠化生占23.6%，上皮内瘤变占7.3%。故慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎的内镜诊断需与病理检查结果结合方能作出最终判断。
二
慢性胃炎的诊断标准
《中国慢性胃炎诊治共识意见》年，上海
1
临床表现
多数患者可无明显临床症状（70%-80%），有症状者主要表现为非特异性消化不良，如上腹部不适、饱胀、疼痛、食欲不振、嗳气、反酸等，部分还可有健忘、焦虑、抑郁等精神心理症状。
且消化不良症状的有无、严重程度与慢性胃炎的组织学所见、内镜分级无明显相关性。
2
内镜诊断
（1）慢性非萎缩性胃炎内镜下可见：黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。
（2）慢性萎缩性胃炎内镜下可见：黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。
（3）如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或非萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。
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病理诊断
·根据需要可取2块或以上活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。
·病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对幽门螺杆菌感染、炎症、活动性、萎缩、肠上皮化生和异型增生（上皮内瘤变）的程度可分成无、轻度、中度、重度4级。
·慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩（包括化生性萎缩和非化生性萎缩），即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度。
·临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。
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实验室检测
（1）幽门螺杆菌的检测：侵入性检测（快速尿素酶试验、组织学检查、培养等）与非侵入性检测（C13-或C14-尿素呼气试验、血清学试验等）；
（2）维生素B12、自身抗体等在诊断萎缩性胃体炎时建议检测；
（3）血清胃泌素G17、胃蛋白酶（pg）Ⅰ和Ⅱ可能有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。
三
慢性胃炎中医病因病机
1
病、证、症关系
·病：指的是疾病发生的完整的全过程。有特定的致病因素、发病规律和病理演变的异常病变过程。具有特定的症状和体征。
·证：证便是证候，指的是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包括病因、病性、病位、邪正关系。
·症：指的是疾病的个别现象。也就是疾病的外在表现，即症状。
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病因
胃在生理上以和降为顺，在病理上因滞而病。
3
病位
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病机
本虚：脾气（阳）虚；胃阴虚。脾虚、气滞是疾病的基本病机。标识：气滞血瘀；湿热、寒湿。血瘀是久病的重要病机，在胃黏膜萎缩发生发展乃至恶变的过程中起着重要作用。5
病机转化
（1）
·本虚标实、虚实夹杂之证；·早期多在气分，病久则兼涉血分；·早期以实证为主，病久则变为虚证或虚实夹杂；
（2）
·慢性非萎缩性胃炎以脾胃虚弱，肝胃不和证多见；·慢性萎缩性胃炎以脾胃虚弱，气滞血瘀证多见；
（3）
·伴胆汁反流以肝胃不和证多见；·伴幽门螺杆菌感染以脾胃湿热证多见；·伴癌前病变者以气阴两虚、气滞血瘀、湿热内阻证多见；四
慢性胃炎的临床辨证
1
辨证论治
·中医辨证：结合现有共识和标准，采用定量的文献统计方法，对临床常用的相对单一证候进行统计，确定常用证候为肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、胃阴不足证及胃络瘀阻证。上述证候可单独出现，也可相兼出现，临床应在辨别单一证候的基础上辨别复合证候。·微观辨证：以胃镜为工具，在胃镜直视下，观察胃黏膜的颜色、色泽、质地、分泌物、蠕动及黏膜血管等情况，来识别证型。研究显示，胃镜下辨证有一定的临床价值，尤其是对于临床无症状或长期治疗而疗效不佳者。2
中医辨证
（1）脾胃虚弱证：
1）脾胃气虚证：主症：a.胃脘胀满或胃痛隐隐；b.餐后加重；c.疲倦乏力。次症：a.纳呆；b.四肢不温；c.大便溏薄。舌脉：a.舌淡或有齿印，苔薄白；b.脉虚弱。2）脾胃虚寒证：主症：a.胃痛隐隐，绵绵不休；b.喜温喜按。次症：a.劳累或受凉后发作或加重；b.泛吐清水；c.精神疲倦；d.四肢倦怠；e.腹泻或伴不消化食物。舌脉：a.舌淡胖，边有齿痕，苔白滑；b.脉沉弱。
（2）脾胃湿热证：
主症：a.脘腹痞满或疼痛；b.身体困重；c.便黏滞或溏滞。次症：a.食少纳呆；b.口苦；c.口臭；d.精神困倦。舌脉：a.舌质红，苔*腻；b.脉滑或数。
（3）胃阴不足证：
主症：a.胃脘灼热疼痛；b.胃中嘈杂。次症：a.似饥而不欲食；b.口干舌燥；c.大便干结。舌脉：a.舌红少津或有裂纹，苔少或无；b.脉细或数。
（4）肝胃不和证：
1）肝胃气滞证：主症：a.胃脘胀满或胀痛；b.胁肋部胀满不适或疼痛。次症：a.症状因情绪因素诱发或加重；b.嗳气频作。舌脉：a.舌淡红，苔薄白；b.脉弦。2）肝胃郁热证：主症：a.胃脘灼痛；b.两胁胀闷或疼痛。次症：a.心烦易怒；b.反酸；c.口干；d.口苦；e.大便干燥。舌脉：a.舌质红，苔*；b.脉弦或弦数。
（5）胃络瘀阻证：
主症：a.胃脘痞满或痛有定处。次症：a.胃痛日久不愈；b.痛如针刺。舌脉：a.舌质暗红或有瘀点、瘀斑；b.脉弦涩。3
微观辨证
（1）脾胃虚弱证：胃黏膜苍白或灰白，黏膜变薄，黏液稀薄而多，或有黏膜水肿，黏膜下血管清晰可见，胃蠕动减弱。
（2）脾胃湿热证：胃黏膜充血水肿，糜烂明显，黏液黏稠混浊。
（3）胃阴不足证：黏膜表面粗糙不平，变薄变脆，分泌物少。皱襞变细或消失，呈龟裂样改变，或可透见黏膜下小血管网。
（4）肝胃不和证：胃黏膜急性活动性炎性反应，或伴胆汁反流，胃蠕动较快。
（5）胃络瘀阻证：黏膜表面粗糙不平，变薄变脆，分泌物少。皱襞变细或消失，呈龟裂样改变，或可透见黏膜下小血管网。
五
慢性胃炎的临床治疗
1
注意事项
对于本病的临床治疗，应充分发挥现代医疗技术优势，结合传统中医辨证理论，将中医辨证与微观辨证联合运用，辨证与辨病相结合，谨守病机的同时，结合不同疾病不同发展阶段的病理特点，参考现代药理研究及临床应用成果，以“证为本，症为枢，病为标”指导遣方用药，临床收效显著。2
结合疾病特点用药
（1）在幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎患者中，如果有明显的临床症状，或伴萎缩、糜烂、肠上皮化生、上皮内瘤变等，或有胃癌家族史者，根除幽门螺杆菌是必要的。
（2）慢性胃炎伴胃黏膜充血、糜烂时，可加用中药三七粉、白芨粉、珍珠粉治疗（随汤药冲服或用温水调成糊状口服，空腹时服用），但建议在辨证的基础上使用。
（3）伴黏膜内出血者，可在处方中加入化瘀止血之品，如三七粉、白芨粉。
（4）对慢性胃炎伴癌前病变者的治疗，非脾胃虚寒者可在复方中加入白花蛇舌草、半枝莲、半边莲，或配合使用活血化瘀类中药丹参、三七、莪术等。
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中医外治法在慢性胃炎中应用
（1）虎符铜砭刮痧
（2）脐针
（3）穴位埋线
（4）穴位注射、电针
（5）灸法
六
名师经验学习
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国医大师李振华
李振华教授总结多年临证经验，提出脾本虚证无实证，胃多实证的学术观点，认为脾虚胃实是脾胃病的基本病理特征，又因肝的疏泄条达，可有助于脾胃的正常升降功能。故认为治疗脾胃疾病，并非只从脾胃着眼，而应根据脏腑相关理论，注意从肝调治。并据此提出“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的治疗方法。李振华教授重视湿热互结，认为湿热蕴结，有似脾之实证，但亦为本虚标实，虚以致实。脾虚生湿，湿郁化热。湿热蕴结，湿为阴邪，热为阳邪，病理阴、阳、寒、热矛盾交错，病难速已。治疗上祛湿当以温药，清热宜用苦寒，但用清热药宜中病即止，过则苦寒损伤脾气脾阳，热减宜及时加入健脾利湿之品，以治其本。同时佐以疏肝理气，气行则湿行，湿去则热无所存。因湿性重着黏腻，病多缠绵难愈，不易速去，故见效后当守方治疗，使脾土健旺，湿邪尽祛，则病达痊愈。
李老认为脾虚是气虚，甚则阳虚，脾无阴虚而胃有阴虚。
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全国名老中医、经方大家李发枝
全国名老中医李发枝教授潜心伤寒之论，崇尚仲景学说。就辨证方法而言，李老主张方证相应，专方专病与辨证论治相结合，认为准确辨证和精确用方是中医进行辨证论治取得疗效的关键。方证辨证正是抓住疾病本质即病机进行准确辨证的一种辨证方法，其步骤可以分解为抓主症进而抓住病机，寻求证、病机、方药的高度对应，完成方证辨证。
方证辨证强调的“抓主症”是指方证中的特异性症状，即《伤寒论》所云“但见一证便是，不必悉具”之意。李老临证时善于把握疾病动态变化规律，通过对特异性症状进行分析，了解疾病的动态变化规律，并将其作为临床辨治的前提。在对特异性症状的具体运用中，李老提出了“变主诉”思维的转变，以分析主诉与特异性症状的关联性作为思维特点。“变主诉”并非忽略主诉，而仅是当主诉对辨证诊治疾病无特殊性时，而将所发现的特异性症状作为主诉进行辨证分析，如此可迅速探寻到疾病本质，进而据证选方施治。
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全国名老中医李乾构教授
李乾构教授多年临证过程中，认为胃肠疾病的发生是在脾虚气滞的基础上发生的，始终以脾胃为中心，认为脾胃损伤，气机失调，升降失司为诸病发病根本；
临证治疗上，李老力求治病必求其本，主张治疗胃肠疾病必须健脾益胃，但脾虚不受补，纯用大补运化不及，反易导致中满，更增起病，故健脾益胃同时注意理气。李老师认为慢性胃炎的病机为“本虚标实”，其本是脾胃虚弱，其标是外寒袭胃，或是肝郁气滞，或是饮食内停，或是痰湿停滞，或是气滞血瘀。
4
全国名老中医劳绍贤教授
劳绍贤教授专于中医内科脾胃系疾病的临床诊治和研究，提出了以证为本、病为枢、症为标，病证症结合的中西医结合辨证的学术思想；注重现代医学先进技术与传统中医诊治技术相结合，遣方用药时善于参考现代药理学研究成果，不断推陈出新。
临证之时，善于将宏观辨证与胃镜下的微观辨证相结合，辨证与辨病相结合，在继承传统辨证方法的基础上，特别注重对胃镜下胃黏膜组织形态学的辨证；劳教授认为电子胃镜为慢性胃病诊断手段的延伸，在多年的研究及临床工作中发现不同疾病的同一证候存在着不同的病理改变，故在辨证论治基础上结合不同疾病的病理特点、内镜象及中药现代药理学特性而选方用药。
基于岭南湿热病证的高发，劳教授及其团队在充分学习和总结“古人”有关脾胃湿热相关理论与学术思想的基础上，结合现代气候、饮食结构、生活节奏的变化和临床疾病病谱的改变以及现代科学技术的不断发展，认为脾胃湿热证的病因在于内外合因，天人相应，其内因多由饮食不节、情志失调，外因多由于外感湿热之邪，结合现代医学相关研究，认为外感湿热之邪除外界气候、地理环境外，亦包括Hp感染及口服某些药物所引起。
劳教授认为脾胃虚弱是临床罹患脾胃湿热证的前提，而外感湿热病邪或饮食不节则为脾胃湿热证发病的诱因，所诱发的以脏腑功能失调为主的一类病证，其主要发病机理应以脾胃功能失调为主。对于此证的治疗，主张分解湿热，注重祛湿，因湿邪黏滞，故先开泄湿邪而后清热，切不可妄自过投寒凉之品以闭其湿；且祛湿常将芳香、苦温、淡渗三法综合运用。
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