编辑推荐语
常占杰治疗肝硬化门静脉高压性胃病遵张仲景“治肝实脾”之训，用药以温养为主，健脾为先，活血化瘀之法贯穿治疗始终，时刻顾护胃气，有胃气则生，突出了脾胃为中心的治疗思想。
在慢性肝病发展的终末期，由于肝细胞损伤，假小叶形成，发展为肝硬化，并在此基础上形成门静脉高压症。门静脉高压性胃病在内镜下胃黏膜出现特殊病变并伴有黏膜下血管扩张、瘀血、动静脉短路等改变，组织学上无明显炎症，多发生于胃底和胃体部。中医药治疗本病具有明显的优势，在改善临床症状方面疗效显著。常占杰教授，陕西省名中医，对肝病的诊治积累了丰富的临床经验。笔者跟随常教授学习，收集临床资料，总结治疗门静脉高压性胃病的经验，并分析用药规律，为临床提供治疗思路。
1临床用药规律统计
收集年1月至年4月就诊于常占杰名医工作室的门诊及住院部患者，影像学检查提示肝硬化征象，胃镜提示门静脉高压性胃病，共收集例，其中包括乙肝肝硬化例，丙肝肝硬化42例，原发性胆汁性肝硬化19例，就诊共人次，收集中药处方张。将中药处方录入Excel电子表格，统计药物、药性及其功效。所用中药高于10次以上者共81味，分属于15类，共使用次，将使用频次高于50次的药物，占所有药物频次的87.08%。
1.1药物统计分析
在统计分析的医案中，使用最多的是健脾温阳药，共14味（31.34%），其中炙*芪次，*参次，炒白术次，茯苓次，葛根次，桂枝次。其温热类药物占统计药物药性的48.37%，平性药物占30.06%，以上体现了顾护脾胃、以脾胃阳气为先的用药理念，这种重视脾胃阳气的思想来源于人类对于太阳的崇拜。湿热壅滞中焦之证，清热利湿为先，待湿热一去，即佐以温通、温养脾胃之品，温则通达。在治疗中切忌“无证不健脾、无证不温中”的错误观念，必须辨证使用。
其次是理气活血药，共23味（41.32%），其中川芎次，当归次，姜*次，川牛膝次，水蛭次，佛手次，陈皮次，枳壳次等。气机郁滞，则血行迟滞，络脉不通，或因久病脾胃亏虚，气血不足，甚则久病元气亏损，气虚则无力推动血液运行。《医林改错》特别推崇气的主导作用，始终将气放在首要地位，“气充则血行，气亏则血瘀”。久病气血耗伤，宜行气理气，不宜破气，故多用佛手、香橼、陈皮等辛香灵动、温散理气之品。李东垣《医学发明》载：“宣可以去壅，姜橘之属是也，此大略言之。”辛香宣通以散壅滞，气、湿、痰、血郁滞之证，治以理气温通、活血散结。
门静脉高压性胃病多虚实夹杂，以虚为本，实为标，故临床用药除根据主证选择药物以外，还应根据兼夹症状配伍药物，其中使用最多的是健胃消食药（7.66%），肝硬化患者脾胃虚弱，运化失职，饮食停滞，脘腹饱胀，故临床中多参以消食导滞之品。其次为利湿药（6.66%）、滋阴药（5.87%）、化湿药（4.39%）等。脾虚则生湿，湿郁化热，蕴阻中焦，脾胃呆滞，故配以利湿化湿药。邪毒稽留，耗气伤阴，故配伍滋阴药，临床根据脾阴、胃阴之不同而用药，此处所统计的滋阴药中亦包括养血柔肝之品，如白芍、当归等。
通过以上统计发现，常教授治疗本病以健脾、理气为先（健脾药占26.32%，理气药占11.02%），健脾药多偏于温热（48.37%）。因脾为中央土，以温养为宜，土德崇厚，长养四脏。邪毒滞留，气血不畅，或脾虚湿阻，湿热湮瘀，故以理气化瘀之法贯穿治疗始终，共使用活血化瘀药次，占20.40%。脾主运化，运化以升清为前提，脾土温煦，阴霾得化，血得热则行，以温为通，故用药以温为主（48.02%），兼以升阳、温阳之法（升阳药占5.22%，温阳药占5.02%）。在门静脉高压性胃病的发病中，中焦湿热壅滞者少见（12.96%），治疗时间短，且在治疗中往往参以健脾之品，故清热药使用频率偏低（3.32%），且清热药以轻清宣解之品为主，如金银花、连翘、*芩等，亦未用蒲公英、马齿苋等苦寒败胃之品。
1.2证型统计分析
常教授认为肝病的发生以脾胃虚弱为本，认为门静脉高压性胃病病位在中焦，由于肝硬化后期门静脉压力增高，胃镜下多伴有红色征，且久病入络，久病多瘀，统计收集到的临床病例资料中的证型，发现以气滞血瘀型为多（42.90%），其次为脾胃气阴不足型（29.94%）、湿热壅滞中焦（12.96%）、中焦虚寒型（14.20%）。
2病因病机
“肝病传脾”理论一直是治疗肝病的指导思想，对于肝硬化患者来说，大多经历了慢性肝炎、肝纤维化的病程，导致脾胃虚弱，如《脾胃论·脾胃虚实传变论》说：“脾胃之气既伤，元气亦不能充，诸病之所由生也。”土德不厚，运化失健，湿邪内阻，蕴久化热。或因素体湿盛，加之外感湿热毒邪，侵及脾胃，浊毒内蕴，困遏脾胃，湿热毒邪壅滞脾胃。或因肝郁化热，脾胃虚损，湿热夹杂。或因药毒伐胃，脾胃亏虚，内生湿热，壅而化毒，热毒壅滞中焦。
《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由于脾胃亏虚，津液失于布散与运化，脾津不足，气阴虚损。或由于中焦湿热内耗阴津，困伐脾胃，气阴亏损。或肝郁化热，耗灼阴津。气虚也是导致阴虚的主要原因，正如《灵枢·本神》“阴虚则无气”，津能化气，津液不足，元气亦不能充。或因脾胃虚损，久病泄泻，胃阴亏虚。
久病情志不畅，肝气郁结，由于疾病造成的社会和家庭压力，患者情志失疏，气机不调。因“气为血之帅”，《仁斋直指方》指出：“气有一息之不通，血有一息之不行。”气滞则血为之瘀，肝气犯胃，胃络瘀滞，或因湿邪湮瘀，滞涩血脉，气血失和，脉络瘀滞；或长期过食肥甘，胃纳太过，脾运不及，谷食蕴滞中焦，形成中满，土壅则木郁，影响肝之疏泄，木不疏土，湿、食、瘀阻滞。或久病入络，脾胃之络瘀涩，在胃镜下常可见到红色征，或红白相间，食管、胃底静脉曲张。
由于过用寒凉解毒之品，甚至大剂苦寒叠进，败伐脾胃，损其生生之机，脾阳不振。或因素体脾胃阳气不足，湿邪困阻，脾阳不升，运化失职，中焦虚寒，久病及肾，肾中元阳衰惫，中脏虚寒。
3分型证治
3.1湿热壅滞中焦
湿热内停，壅滞中焦，困阻脾气。患者症见胃脘灼痛，或腹大坚满，脘腹撑急，恶心厌油，倦怠乏力，不欲饮食，口苦口黏，大便黏滞不爽或臭秽，甚至大便秘结，小便色*或赤涩，苔厚腻或*厚而干，脉缓或滑数或濡数。治疗当以清热化湿为法，以清木丹颗粒加减，组成为苍术、厚朴、茯苓、郁金、汉防己、丹参、赤芍、柴胡、*芩、生山楂等。本方以平胃散为基础方，苍术、厚朴苦温燥湿，温而开泄，温燥而灵动，滋助脾阳。湿热留滞，阻滞血脉，湿热毒邪灼伤营阴，营血因热而瘀，故治疗中参以活血散瘀之丹参、赤芍。少量柴胡疏肝气而畅土德，少量*芩清肝胃之热。常佐以连翘、金银花清热解毒。湿热困阻，脾土不醒，脘闷纳呆，手足心汗出者，配伍五叶芦根汤（藿香叶、荷叶、佩兰叶、薄荷叶、枇杷叶、芦根），轻清灵动，芳香宣化，开胃醒脾，全方有开上、宣中、渗下之功。湿热蕴盛，身目色*者，以茵陈、白茅根、茯苓，宣化透热，淡渗利湿。甚者以茵陈、*芩，开肺透热。因慢性肝病以脾胃亏虚为本，在治疗之初，即应注重培脾土，养胃气，故清热燥湿方中少佐以温养脾土之味，如*参、白术，甚者可予少量桂枝、干姜、炒麦芽，以温脾阳，温养脾胃与清热燥湿并用，但不可过量，少佐即可，以防助热。食滞者，加莱菔子、槟榔消食导滞。
3.2脾胃气阴不足
久病脾胃虚损，瘀毒内耗，气阴亏损，常常可见胃脘隐痛，两胁隐隐作痛，饥而不欲饮食，脘腹满闷，消瘦乏力，手足心热，头晕，眼目干涩，口咽干燥，腰膝酸软，或面色萎*，舌红苔薄*或少苔，脉细弱等。治之当以益气养阴为法，方药以养木丹颗粒加减，组成有*芪、*参、灵芝、茯苓、丹参、赤芍、山楂、葛根、山药等。方中*芪用量较大，健脾益气，补益肺气，阳气蒸化，阴津得生。张锡纯善用山药，称其“能滋阴又能利湿，能润滑又收涩，是以能补肺肾兼补脾胃”。益气健脾的同时需注重消导和胃，可用山楂、麦芽等。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”方中大剂量炙*芪、*参、灵芝健脾胃，益中州，崇气血生化之源，更兼升麻、葛根以升阳，少量桂枝鼓舞脾阳升腾。《素问·阴阳应象大论》中载：“清气在下，则生飧泄”，脾气虚损，清浊相杂，大便稀溏者，以大剂量炒白术安殿中州，实脾土。久泄不止者，伍以乌梅、五味子，收涩止利。脾虚痰阻者，以陈皮、法半夏、竹茹健脾化痰。阴虚心神不安而失眠者，加茯神、酸枣仁滋阴安神。
临床治疗中，注重脾阴胃阴之不同而治疗有所侧重，脾阴重于从饮食水谷而化的精微物质，胃阴重于胃中的津液，有助于胃腐熟水谷。脾阴虚者，表现为不饥不食，手足心烦热、脘腹胀满等，故多用山药、葛根、沙参、*精益脾阴；胃阴虚者，表现为饥而不欲食、咽干口燥、胃脘灼热、大便干结，用药以玉竹、石斛、麦冬、生地*益胃阴。在治疗中往往注重脾胃阳气的升发，“阳化气，阴成形”，津液的化生依靠脾阳的温煦，故常教授用炙*芪、炒麦芽温通脾阳，避免一派阴柔滋腻碍胃。
3.3气滞血瘀
肝与脾胃气机相关，由于久病肝气不畅，横逆犯脾，脾胃气机郁滞，久病入络，气血瘀滞，故见胃脘胁肋部刺痛，痛有定处，疼痛常于食后加重，或入夜痛甚，伴有胁下痞块，面色晦暗，腹部赤丝血缕，嗳气不舒，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌下络脉迂曲，脉弦涩。以柔肝健脾，理气化瘀为法，方药选柔木丹颗粒，组方有柴胡、枳壳、川芎、佛手、鳖甲、*芪、白术、赤芍、丹参、三七、玄参等。方中柴胡、枳壳疏肝行气，走而不猛，其性平和，切不可过用破气之品，因久病之体，气血耗伤，难以守神，破气之品耗伐正气。川芎、丹参行气活血。川芎为血中气药，能升能散，上达巅顶，下行血海，既能活血，又能行气。鳖甲乃血肉有情之品，咸寒滋肾，咸能软坚，辛能走散。参以*芪、白术补益中焦，益肾崇土。茯苓、白术能利腰间气血，常教授主张以白术、茯苓行肝脾之瘀血，可收意外之功。久病后期，阳气不足，故在治疗中参以温通经脉、入络化瘀之品，用药宜平和，如桂枝、刘寄奴、姜*、当归等，忌用迫血逐瘀之品，恐其耗伐血气。肝气郁滞，化火伤津者，以延胡索、川楝子疏肝，枸杞子、*精滋阴。胃失和降而恶心者，加半夏、陈皮和胃降逆。泛酸者，加瓦楞子、乌贼骨制酸止痛。
《本草纲目·卷五十二》曰：“气者血之帅也。气升则升，气降则降；气热则行，气寒则凝。”气有一息之不行，则血有一息之不畅，肝病初病在经在气，久病入络入血，针对肝与脾之关系，常教授在调治时尤注意以下三点。
3.3.1宜理气不宜破气由于久病后期，脾胃虚损，元气不足，故常教授主张疏肝理气之品不可猛浪，宜以轻柔理气为主，如陈皮、佛手、香橼、柴胡、川芎、薄荷、麦芽等，少用青皮、枳实等破气之味，破气药多攻伐脾胃，耗伤正气。
3.3.2宜活血不宜破血血乃阴柔之品，血瘀者多有化源不足，且瘀血存在时，气血相对亏虚，肝硬化后期多伴有食管胃底静脉曲张，若过用破血之味，不仅耗伤血气，且有动血、破血妄行之虞，有造成消化道出血的风险，故在临床中以当归、川芎、姜*、三七、丹参、刘寄奴活血，避免使用三棱、莪术、桃仁、红花等破血。《临证指南医案》云：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”
3.3.3宜柔肝不宜伐肝“肝体阴而用阳”，以柔为疏，不宜克伐，且肝硬化期，气血亏虚，肝木枯伐，失于荣养，故在治疗后期宜以养肝为主，不宜过于克伐，疏肝理气之品不可过于峻猛，宜轻灵柔润为主。《素问·六节藏象论》载“肝以生血气”，肝生血气有赖于肝气疏泄及肝主藏血的功能，故在治疗中宜以养为本，肝木灵动，则生升之机旺盛。
3.4中焦虚寒
久病脾胃虚损，阳气衰惫，甚则伤及肾阳，症见胃脘隐痛，空腹痛甚，或寒冷感明显，喜用热食，四肢不温，或背部寒冷，腹胀，或泛吐清水，纳呆神疲，大便稀溏，小便清长，舌体胖，边有齿痕，脉沉细或沉缓。治以温中健脾，兼以补益肾阳，当以理中汤加减：人参（*参）、干姜、炒白术、炙甘草、淫羊藿、桂枝。人参（*参）、炒白术温健脾胃，干姜、淫羊藿温肾阳，加少量桂枝，温通阳气，调脾胃生升之机，启肾阳以暖脾土。以脾气虚夹有痰湿者，可用香砂六君子汤加减治疗。阳虚甚者，加黑附子温补元阳。
在临床多见湿热壅滞中焦、脾胃气阴不足、气滞血瘀、中焦虚寒4个证型，经统计研究发现，以气滞血瘀型为多。在治疗方面，遵张仲景“治肝实脾”之训，用药以温养为主，健脾为先，活血化瘀之法贯穿治疗始终，时刻顾护胃气，有胃气则生，突出了脾胃为中心的治疗思想。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第6期，完整原文见链接。
责任编辑：吴素芹
长按
