柳少逸肝硬化middot肝癌验案分析 [复制链接]

癥瘕（肝硬化·肝癌）案两例分析

柴胡鳖甲煎证案

阎××，男，42岁，农民，年3月就诊。

腹胀、乏力、下肢浮肿1月余，患者于1月来感腹胀剧烈，不能纳食，稍进饮食则胀甚，并感乏力，不能户外活动，下肢浮肿，按之凹陷不起，且常鼻衄、齿衄，大便稀溏，小便*赤。检查：面部及颈、胸部有多个痴蛛痣，肝病容及肝掌。唇红绛，舌红绛无苔，脉弦细数。辅助检查：肝功：锌浊度20单位，碘试验：（+++），*疸指数：16单位，碱性磷酸酶18单位，HBsAg：1：，B超示：①肝硬化（肝大，回声不均质，门静脉宽1.8厘米，脾厚6.4厘米）；②肝癌（肝右叶可见一3.4×4.6厘米之光团）。

证属肝胆气郁，日久化热，暗耗肝阴，正虚邪实。治宜枢转气机，扶正散瘀。予柴胡鳖甲煎治之。

处方：柴胡15g，*芩12g，半夏10g，童参15g，龟板15g，鳖甲15g，三七10g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，水蛭10g，*芪15g，厚朴15g，甘草10g，生姜5片，大枣5枚，水煎服。

服上方10剂后，腹胀减轻，鼻衄、齿衄好转，可进少量饮食，服药20剂后，做B超复查：肝右叶包块缩小（0.9×0.9厘米），门静脉缩至1.6厘米，脾厚减至5.6厘米。

续服药50剂，再行B超检查：肝右叶包块消失，门静脉及脾恢复正常。但病人仍感腹胀、便溏，纳差，上方加赤芝15g，砂仁12g，云苓15g，白术15g，去水蛭10g。

再服20剂，病情基本稳定，惟有时仍感腹部胀闷，便时稀。查肝功：锌浊度15单位，碘试验(+),HBsAG仍1：，其余正常，B超示：肝大，光点粗，回声仍有不均质。病人感觉良好，可参加一般农业劳动。随访五年，无复发。

按语：本案患者从其临床症状及理化检查，诊为肝癌伴有肝硬化，当属肝硬化而继发肝癌。故有本案之理、法、方、药，而收效于予期。肝硬化属中医之“臌胀”，肝癌属中医之“癥瘕”、“积聚”。柴胡鳖甲煎，由小柴胡汤加鳖甲诸药组成。主以小柴胡汤调达枢机，透理三焦，以扶正达郁；药用鳖甲、龟板，滋养肝肾，以软坚散结；水蛭入肝经血分，活血逐瘀，以消癥结；厚朴除满消胀；白花蛇舌草、半枝莲，以清利湿热瘀毒；三七有祛瘀安新之功。前人有“一味三七，可代《金匮》之下瘀血汤（大*、桃仁、虫），而较下瘀血汤大为稳妥也”之誉，近人研究为抗癌之要药；*芪《本经》谓其有“补虚”，“治痈疽”之功，现代研究有显著的保肝作用。当腹部包块消失，故去水蛭，加苓、术以健脾益气渗湿，入赤灵芝伍*芪，乃芪灵方，为扶正护肝之效方，故虽属顽疾，而亦可愈之。

健脾益气方证案

王××，男，36岁，莱西人。年12月7日。

上腹部胀闷四个月，伴*疸两月余，右上腹部隆起月余。四个月前患者因精神刺激，情绪异常后始感上腹部胀闷不适，纳差，恶心，口臭，全身无力，未行治疗。于两月前，上症加剧且发现巩膜及皮肤*染伴全身皮肤瘙痒，食入则腹部胀益甚，经常出现鼻衄，齿衄。医院查血发现*疸指数高，疑诊为“*疸型肝炎”，服中药及西药“保肝剂”治疗，病仍继续加重，于一月前发现右上腹部及剑突下膨隆，扪及“硬块”，大便稀溏，呈柏油样，小便*少，面色萎*无光泽，双眼巩膜*染，鼻孔及齿可见凝血和血水，双颊及颈胸可见数个蜘蛛痣，右胁及剑下可见明显膨隆。舌质暗红苔薄少。于右胁及剑下可扪及肿物，胁下约6cm，剑下约7.5cm，触之痛感。舌红少苔，脉细而数。

实验室检查：总蛋白7.8，白蛋白5.8，球蛋白2.0，碘试验阴性，锌浊度12u，*疸指数24u，碱性磷酸酶18u，谷丙转氨酶24。B超检查：肝大，左叶厚8.3cm，右叶厚16.5cm，剑下6.8cm，肝表面不光滑，肝实质回声密度不均。有结节感，光团不明显，胆囊，胰、脾正常。

辨证：气阴两虚，气血淤滞。

诊断：癥块（结节性肝癌）。

治则：健脾益气，扶正固本，佐以理气破淤。

方药：健脾益气方加减。

*芪20g，红参10g，炒白术15g，白茯苓15g，赤灵芝12g，桂枝12g，制白芍12g，乌梅10g，*药子6g，柴胡12g，*芩6g，木香12g，厚朴12g，枳壳12g，郁金15g，内金10g，制龟板6g，制鳖甲6g，莪术10g，三棱10g，炙甘草10g，生姜三片，大枣4枚，饴糖10g。水煎服。

年1月4日。腹部胀闷大减，纳食可，但进食后仍有胀闷感，无恶心。鼻衄，齿衄少有发作，全身无力感大减，二便如常。面色红润，皮肤、巩膜无*染，上腹部稍见膨隆，舌红少苔，口臭较前减轻。于右胁及剑下仍有可及肿块，质地较前为软，胁下约3cm，剑下约5cm，触痛较前减轻，脉弦细。实验室检查：锌浊度10，*疸指数6，碱性磷酸酶12u。B超检查：肝脏形态正常，肝左叶7.9cm，剑下4.9cm，实质光点细密，回声增强。治法同前，上方去木香、厚朴，加五味子10g，继服一月后复查。

年2月6日。病情豁然，诸症若失，但进食过多时仍有腹部胀闷感。查：精神可，面色较前红润，鼻衄止，刷牙时稍见衄血，肝剑下约2cm，胁下1～2cm。质韧，触痛减轻。予以原方去柴、芩、半夏，加炒山药15g。炒薏米15g，续服。嘱其治疗一月复查。

年3月10日。B超检查：肝大，肝实质回声强，光点粗，呈“慢性肝炎、肝硬化”声像图。

按语：健脾益气方主要由健脾益气生津的中药组成，现代药理研究，具有提高细胞免疫作用，增强机体的抗病能力，抑制癌肿的的生长，有效地控制和缩少癌灶。

本案为中期癌症，盖因肝气郁结，致肝郁脾虚，从而导致阴阳互损，气血衰败，精神耗散，病邪猖獗而发病。肾藏精气，内寓真阴真阳，为全身阳气阴液之根本。所以无论阴虚或阳虚多损及肾元。鉴于助阳药多温燥，有助火劫阴之弊：滋阴药多甘寒滋腻，有碍胃之端，故温阳滋阴法在中晚期癌症中尤当慎用。因“元气充足皆由脾胃之气无所伤。”“脾胃之气即伤而元气亦不充，而诸病之所生。”此即肾脏之精是脏腑阴阳之本，而后天之精来源于脾胃，因此，健脾益气法是治疗中晚期癌症的有效方药。方主以四君子汤，以彰益气健脾之功。健脾益气方尚寓“鳖甲煎丸”之意。方中小柴胡汤为“少阳枢机之剂，和解表里之总方。”少阳内联三阴，外出二阳，为入病之门户，出病之道路。少阳在足为胆，脏腑活动均听从胆的决断；在手为三焦，三焦分属胸腹，是水谷出入的道路，其经脉布膻中，散络于心包，总司人的气化活动，三焦主少阳相火，导引命门原气和胃气分布周身：上焦心肺一气一血，赖宗气之敷布；下焦肝肾一洩一藏，赖元气之蒸腾；中焦脾胃一升一降，赖中气之传输。故《难经》称“三焦为原气之别使，主持诸气”，为“水谷之道路，气之所始终”。《中藏经》称“三焦者，人之三元之气也，三焦通则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此。”合入桂枝汤，名柴胡桂枝汤，桂枝汤伍*芪、饴糖，名*芪建中汤，共成安内攘外之功。佐以赤芝、乌梅、龟板，益脾肺，敛肝阴；鳖甲、内金、郁金、枳壳、厚朴、棱术，佐小柴胡汤以疏肝解郁，理气导滞。诸药合用，健脾益气，理气导滞，扶正固本，破瘀通脉，而癥块得散，*疸得消。

本文选自中国中医药出版社柳少逸著《柳少逸医案选》年1月第一版。为柳少逸先生临床验案亲自解读。